Seguros
Horizonte
Conozca su
Póliza HCM
Coronel
(Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández
Siempre ha sido un ‘cuasi secreto’ el contenido de nuestras pólizas que el Ministerio de la Defensa
acuerda con Seguros Horizonte; esto ha permitido que nosotros, los asegurados y
supuestos beneficiarios (y a veces perjudicados por el efecto del descuento
mensual por concepto de prima por seguros), desconozcamos nuestros derechos y
nuestros deberes,…aunque éstos últimos sí son dados a conocer muy rápidamente
cuando padecemos un siniestro.
En esta oportunidad ofrezco a usted el contenido íntegro de la “PÓLIZA
DE SEGURO COLECTIVO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD PARA EL PERSONAL
MILITAR DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL”.
Por ser muy extenso lo dividiré en tres partes.
I
PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y
MATERNIDAD PARA EL PERSONAL MILITAR DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
BOLIVARIANA
“SEGUROS HORIZONTE, COMPAÑÍA
ANÓNIMA”, antes denominada HORIZONTE, C.A. DE
SEGUROS, inscrito su documento constitutivo en el Registro Mercantil de la
Primera Circunscripción que llevaba el entonces Juzgado de Primera Instancia en
lo Mercantil del Distrito Federal el día 4 de Diciembre de 1956, bajo el No.
76, Tomo 17-A, modificada su denominación, según asiento
en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Distrito
Federal y Estado Miranda el día 15 de Mayo de 1987, bajo el No. 36, Tomo 45-A
Segundo, en lo sucesivo denominado el Asegurador, basado en las
declaraciones del Tomador, del
Asegurado o del Beneficiario, emite la presente Póliza mediante la cual se
obliga al pago de las indemnizaciones correspondientes de conformidad con las
Condiciones Generales, Particulares y Anexos si los hubiere.
CONDICIONES GENERALES
Cláusula 1.
OBJETO DEL SEGURO:
Mediante
este seguro el Asegurador se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las
Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, y a indemnizar los
gastos en que incurra el Asegurado con motivo de asistencia médica por
enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, hasta por la suma asegurada
indicada en el Cuadro Recibo de Póliza.
Cláusula 2.
DEFINICIONES:
A los
efectos de este Contrato se entiende por:
2.1. Asegurador:
Seguros Horizonte, C.A., quien
asume los riesgos
cubiertos en las
Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere.
2.2. Asegurado:
Persona
natural que en si misma está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las
Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza si los hubiere, a los efectos de
esta póliza será el Asegurado Titular y Asegurado Dependiente.
2.3. Asegurado Titular:
A los
efectos de esta Póliza será cada uno de los miembros de la organización del
Tomador, que tenga con éste una relación permanente de trabajo, gremial,
sindical, profesional o de cualquier otra naturaleza siempre que lo vincule con
el Tomador un fin común distinto al sólo interés de asegurarse.
2.4.
Asegurado Dependiente:
Es la
persona que forma parte del grupo familiar del Asegurado Titular para la fecha
de emisión de la póliza o la incorporación a la misma, que tiene nexos de
dependencia económica con él.
2.5. Año Póliza:
Es el lapso de un año para el cual ha sido calculada la prima, contado
a partir de la
fecha de la celebración del contrato.
2.6.
Beneficiario:
Es la persona que tiene el derecho de recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar.
2.7.
Cuadro Recibo de Póliza:
Documento
donde se indican los datos particulares
de la Póliza, como son: Identificación completa del
Asegurador y domicilio del Asegurado, identificación completa del Tomador,
Asegurados y Beneficiarios, dirección de cobro, número de la Póliza, nombre del
intermediario de seguros, coberturas, suma asegurada, monto de la prima, forma
de pago, período de vigencia, deducible y firmas del Asegurador y del Tomador.
2.8.
Documentos que forman parte del Contrato:
Las
Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la Solicitud de Seguro, el
Cuadro Recibo de Póliza y los Anexos
que se emitan para complementarla o
modificarla.
2.9.
Prima:
Es la
contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el Tomador al
Asegurador en virtud de la celebración del presente contrato. El Tomador está
obligado al pago de la Prima en las condiciones establecidas en la presente
Póliza.
2.10. Suma Asegurada:
Es el límite
de responsabilidad del Asegurador y está indicado en el Cuadro Recibo de
Póliza.
2.11. Tomador:
Persona
jurídica que obrando por cuenta propia
o ajena, traslada los riesgos al
Asegurador y
se obliga al pago de la prima.
Cláusula 3.
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD:
El Asegurador
no estará obligado al pago de la indemnización en los siguientes casos:
1. Si el Tomador, el Asegurado, el
Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una
reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o documentos engañosos o
dolosos para sustentar una reclamación o para derivar otros beneficios.
2. Si
el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del
Beneficiario.
3. Si el siniestro ha sido
ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. No
obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la indemnización si el
siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en
tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza.
4. Si el
Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance
para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento
se produjera con la manifiesta
intención de perjudicar o engañar al Asegurador.
5. Si el siniestro
se inicia antes de la vigencia
de la Póliza y continúa
después de que los riesgos hayan comenzado a correr por
cuenta del Asegurador.
6. Si el Asegurado
o el Beneficiario no notificare
el siniestro dentro de los treinta (30) días
continuos de haber conocido la ocurrencia
del mismo, salvo por causa extraña no
imputable al Asegurado o al
Beneficiario.
7. Otras exoneraciones de responsabilidad
que se establezcan
en las Condiciones
Particulares y anexos si los hubiere.
Cláusula 4.
VIGENCIA DE LA PÓLIZA:
El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos
a partir de la fecha de la celebración del Contrato de Seguro,
lo cual se producirá una vez que el Tomador
notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por el
Asegurador, o cuando éste participe su aceptación a la solicitud efectuada por
el Tomador, según corresponda.
En todo caso, la vigencia
de la Póliza se hará constar en el Cuadro
Recibo de Póliza, con indicación
de la fecha en que se emita, la hora y día de su iniciación y vencimiento.
Cláusula 5.
RENOVACIÓN:
La Póliza
se entenderá renovada
automáticamente al finalizar el último día del periodo
de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la
renovación no implica una nueva Póliza, sino la prórroga de la anterior. La
prórroga no procederá si el Tomador notifica
su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte
dirigida al último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de
por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia
en curso.
Cláusula 6.
PRIMAS:
El Tomador
debe la prima desde el momento de la celebración del Contrato, pero aquélla no
será exigible sino contra la entrega por parte del Asegurador de la Póliza. En
caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga
imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador tendrá derecho a resolver la Póliza o
a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la Póliza.
El pago de
la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual
corresponde dicho pago, según se haga constar en el Cuadro Recibo de Póliza.
Las primas
pagadas en exceso no darán lugar a
responsabilidad alguna por parte del Asegurador por dicho exceso,
sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de lo
pagado en exceso.
La prima que
ha de pagar el Tomador al comienzo del contrato se determinará sobre la base de
la tarifa vigente del Asegurador, según el número de Asegurados y en atención a
los factores que integran dicha tarifa y que corresponden a los Asegurados
especificados en las respectivas Solicitudes de Seguro Colectivo. La prima
pagada por el Tomador, en el inicio del contrato y en su renovación, dentro de
la vigencia correspondiente se ajustará sobre la base de los ingresos y retiros
de Asegurados.
El Asegurador no está obligado
a cobrar las primas a domicilio ni a dar aviso de sus
vencimientos y si lo hiciere, no sentará procedente de obligación y podrá
suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. No obstante, si
en la Póliza no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se
entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del Tomador.
Cláusula 7.
PLAZO DE GRACIA:
El Asegurador concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovación de treinta (30) días continuos contados
a partir de la fecha
de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que
durante tal plazo la Póliza continuará vigente y en caso de ocurrir algún
siniestro en ese
período, el Asegurador tendrá la obligación de pagar la indemnización
correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso,
el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo período de
la cobertura anterior.
Si el monto
indemnizable es menor a la prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de
finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la prima y dicho
monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese
pagar la diferencia de prima antes de
finalizar el plazo de gracia, la Póliza se considerará prorrogada solamente por
el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro
indemnizable entre la prima completa
que corresponda al mismo período
de la cobertura anterior multiplicado por el número
de días que contenga dicho período.
Cláusula 8.
DECLARACIONES INEXACTAS EN LA SOLICITUD:
El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles,
que ha tenido conocimiento de un hecho
no declarado en la solicitud
de seguros, que pueda influir en la
valoración del riesgo, y podrá ajustar o terminar el contrato mediante comunicación
dirigida al Tomador, en el plazo de un (01) mes contado a partir del
conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador
o el Asegurado. En caso de terminación, ésta se producirá a partir del
decimosexto (16°) día siguiente a su notificación, siempre y cuando
la devolución de la prima correspondiente al periodo que falte
por transcurrir, calculada a prorrata, se encuentre a disposición del
Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas
relativas al período en curso en el momento en que haga esta notificación. El
Asegurador no podrá terminar el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de
reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro.
Si el siniestro sobreviene antes de
que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo
anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la
prima convenida y la que se hubiese
establecido de haberse
conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el
Tomador o el Asegurado actúan con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará
liberado del pago de la indemnización y de la devolución de la prima. Cuando el
contrato esté referido a varias personas y la reserva o inexactitud se
contrajese sólo a una o varias de ellas, el contrato subsistirá con todos sus
efectos respecto a las restantes si ello fuere técnicamente posible.
Cláusula 9.
FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE
Las falsedades y reticencias
de mala fe por parte
del Tomador o
del Asegurado, debidamente probadas, serán causa de nulidad
absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas
conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.
Cláusula 10.
PLURALIDAD DE SEGUROS:
Cuando
existan varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén
obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el Asegurado
Titular, Asegurado o Beneficiario escogerá el orden en que presentará las
reclamaciones, en un plazo de treinta (30) días continuos y siguientes de haber
tenido conocimiento de un siniestro y los Aseguradores deberán indemnizar,
según los límites de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos.
En caso de
presentarse una reclamación ante el Asegurador por algún siniestro que ya haya
sido indemnizado parcialmente por otro u otros Aseguradores. El Asegurado
deberá suministrar el original del o de los finiquitos o liquidaciones y
facturas originales que le hayan sido entregados por los otros Aseguradores que
hayan pagado indemnizaciones por el siniestro presentado.
Cláusula 11.
PAGO DE INDEMNIZACIONES:
El
Asegurador tendrá la obligación de indemnizar los beneficios cubiertos dentro
de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días continuos, contados a
partir de la fecha en que el Asegurador haya recibido el último recaudo por
parte del Asegurado, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador.
Cláusula 12.
RECHAZO DEL SINIESTRO:
El Asegurador deberá notificar por escrito al Asegurado o al Beneficiario dentro del plazo señalado en la Cláusula anterior,
las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o
parcial de la indemnización exigida.
Cláusula 13.
PERITAJE:
Si surgiere
desacuerdo en cuanto a la interpretación de los términos
de la evaluación o
liquidación de cualquier indemnización, las partes podrán en un período máximo
de treinta (30) días siguientes a la fecha en que una de ellas lo haya
requerido a la otra, someterse al siguiente procedimiento:
a)
Nombrar por escrito un Perito Único de común acuerdo entre las partes.
b)
En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito Único, se nombrarán
por escrito dos Peritos, uno por cada parte, en el plazo de dos (2) meses
calendario contado a partir del día en que una de las dos partes haya requerido
a la otra dicha designación.
c)
En caso de que una de las dos partes se negare a designar o dejare de nombrar
el Perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de
nombrar un amigable componedor.
d) Si
los dos Peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos en
discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos,
por escrito y su apreciación agotará este procedimiento.
e) El
Perito Único, los dos Peritos o el Perito Tercero, según el caso, decidirán en
qué proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje.
El
fallecimiento de cualquiera de los Peritos que aconteciera en el curso de las
operaciones de peritaje, no anulará ni mermará, los poderes, derechos, o
atribuciones del Perito sobreviviente. Asimismo, si el Perito Único o el Perito
Tercero falleciera antes del dictamen final,
las partes o los Peritos
que le hubieren nombrado según
el caso, quedan
facultados para sustituirlo por otro.
El Perito
Único, los dos Peritos o el Perito
Tercero, según el caso, deberán
conocer la materia relativa al
peritaje.
Para los
efectos de esta Cláusula, se entiende por perito(s) y amigable componedor, el
(los) médico(s) legalmente autorizado(s) para el ejercicio de la profesión
médica, quien(es) deberá(n) tener una especialidad reconocida por la Federación
Médica Venezolana y tener experiencia en la materia que haya originado el
peritaje.
Cláusula 14.
ARBITRAJE:
Las partes
podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten
en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia
de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.
El
Superintendente de La Actividad Aseguradora podrá actuar directamente o a
través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador, en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas
partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza.
Las partes fijarán
el procedimiento a seguir, en caso contrario se aplicará
el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este
caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30)
días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio.
El laudo
arbitral será de obligatorio cumplimiento.
Cláusula 15.
CADUCIDAD:
El Asegurado
o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer una acción judicial contra el
Asegurador o convenir con éste el Arbitraje previsto en la Cláusula anterior,
si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a
continuación:
a) En
caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de
notificación del rechazo.
b) En
caso de inconformidad con el pago de la indemnización o con el servicio prestado, un (1) año contado a partir de la
fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago o prestado el servicio.
En todo caso,
el plazo de caducidad siempre será
contado desde el momento en que haya un pronunciamiento escrito por parte del
Asegurador.
A los efectos de esta Cláusula
se entenderá iniciada
la acción judicial
una vez que sea consignado el
libelo de demanda por ante el tribunal competente.
Cláusula 16.
PRESCRIPCIÓN:
Salvo lo
dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a
los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la
obligación.
Cláusula 17.
SUBROGACIÓN DE DERECHOS:
El Asegurador queda subrogado de pleno derecho, hasta la
concurrencia del monto indemnizado o por indemnizar,
en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario contra los terceros
responsables.
Salvo el
caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado
por los descendientes, por el Cónyuge, por la persona con quien mantenga unión
estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que convivan
permanentemente con él o por
las personas por las que deba responder civilmente.
El Asegurado o Beneficiario no podrá, en ningún momento,
renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y
pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado, so pena de perder todo derecho a indemnización
bajo la Póliza.
En caso de siniestro, el Asegurado o Beneficiario está obligado a realizar a expensas del Asegurador los actos que éste
razonablemente le exija o que sean necesarios, con el objeto de que el
Asegurador ejerza los derechos que le correspondan por subrogación.
Cláusula 18.
MODIFICACIONES:
Toda modificación a las condiciones de la Póliza entrará
en vigor una vez que el Tomador notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador, o cuando éste participe su aceptación a
la solicitud de modificación propuesta por el Tomador.
Las
modificaciones se harán
constar mediante Anexos, debidamente firmados
por un representante del Asegurador y el Tomador, los cuales
prevalecerán sobre las Condiciones
Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza.
Si la
modificación requiere pago de prima adicional se aplicará lo dispuesto en la
Cláusula 4 VIGENCIA DE LA PÓLIZA y Cláusula 6. PRIMAS de las Condiciones
Generales.
La
modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de la otra
parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por el Asegurador con la
emisión del Cuadro Recibo de Póliza, en el que se modifique la suma asegurada,
y por parte del Tomador mediante comunicación escrita o por el pago de la
diferencia de prima correspondiente, si la hubiere.
Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de renovar
o modificar la Póliza o de
rehabilitar la Póliza suspendida, si el Asegurador no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla
recibido.
Cláusula 19.
AVISOS:
Todo aviso o comunicación que una parte
deba dar a la otra respecto a la Póliza
deberá hacerse mediante comunicación escrita o
telegrama, con acuse de recibo, dirigido
al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del
Tomador o del Asegurado Titular que conste en el Cuadro Recibo de Póliza, según
sea el caso.
Cláusula 20.
DOMICILIO ESPECIAL:
Para todos
los efectos y consecuencias derivadas
o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio
especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el
Contrato de Seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes.
Agosto, 26 de 2013