Seguros Horizonte
Conozca
su Póliza HCM
Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma
Hernández
II
CONDICIONES PARTICULARES
SECCIÓN I: COBERTURA BÁSICA
Cláusula 1. OBJETO DE LA COBERTURA:
La presente póliza tiene como objeto indemnizar los gastos amparados en
que incurra el Asegurado como consecuencia de asistencia médico hospitalaria o
médico quirúrgica, derivadas de enfermedad o accidente, siempre y cuando el
siniestro que origina la reclamación se
ajuste a las
coberturas detalladas en
estas Condiciones Particulares o
Anexos, si los hubiere.
Cláusula 2.
DEFINICIONES PARTICULARES:
2.1. Accidente:
A los efectos de esta Póliza se considera como
accidente, todo hecho ajeno a la voluntad o intención del Asegurado, que le
cause heridas o lesiones corporales por la acción fortuita, repentina o
violenta de una fuerza o agente externo.
2.2. Deducible:
Es el monto a cargo del Asegurado indicado en el
Cuadro Recibo de Póliza, que se restará de la cantidad indemnizable, el cual se
aplicará una vez por persona asegurada, por enfermedad o accidente, durante la
vigencia de la Póliza.
2.3. Emergencia
Médica:
Alteración de la Salud de aparición súbita que
requiera atención médica inmediata y que de no hacerse compromete la vida, la
función o la integridad corporal del Asegurado.
2.4. Enfermedad:
Alteración de la salud que resulte de la acción de
agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que
origine reducción de su capacidad funcional y que requiera tratamiento médico o
quirúrgico.
2.5. Enfermedades Congénitas:
A los efectos de esta Póliza, se
entienden por enfermedades congénitas, todas aquellas desviaciones y/o
alteraciones del estado fisiológico o físico, de una o varias partes del cuerpo
que existieron antes o desde la fecha de nacimiento, incluyendo casos de
Síndrome de Down (Mongolismo).
2.6. Enfermedades
Preexistentes:
Se entiende por preexistencia toda
enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha
en que se haya emitido la Póliza y que sea conocida por el Tomador, el
Asegurado o el Beneficiario.
2.7. Gastos
Amparados:
Son aquellos gastos razonables en que
incurra el Asegurado, cubiertos por la Póliza y que sean indemnizables en los
términos, límites y condiciones establecidas en la misma y en sus Anexos si los
hubiere.
2.8. Gastos Razonables:
Se consideran gastos razonables el
costo promedio, calculado por el Asegurador, de los gastos médicos, quirúrgicos
y hospitalarios de Clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de
la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado,
los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre
de complicaciones, y que de acuerdo a las condiciones de la Póliza se
encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas
que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario
inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos
gastos, incrementado según el I.N.P.C. del Banco Central de Venezuela
registrado en el mismo mes, o los Baremos de los Centros Hospitalarios que se
encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser
obtenido el gasto razonable será el monto facturado.
2.9 Institución
Hospitalaria:
Institución de salud pública o
privada, legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de
asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y
permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que
preste servicio de hospitalización, asistencia médica y quirúrgica a personas
lesionadas o enfermas.
No serán considerados como
Instituciones Hospitalarias, los Institutos o Centros de atención para
ancianos, Centros de reposo o para atención de tratamientos mentales o
desordenes de conducta, Centros para tratamientos de drogadictos o alcohólicos
o Centros de terapias alternativas y acupuntura.
2.10. Médicamente Necesario:
Servicios o
suministros ordenados y proporcionados por una Institución Hospitalaria o un
Médico, bajo las siguientes características:
a) Que sean apropiados al diagnóstico o
tratamiento de la enfermedad o lesión, a consecuencia de un accidente, padecido
por el Asegurado.
b) Que sean
congruentes con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la
medicina en Venezuela, o por la comunidad médica del país donde se presta el
servicio o tratamiento.
c) Que no
sean primordialmente para
el confort o
la conveniencia personal
del Asegurado, de su familia o de su Médico.
d) Que el
nivel de servicio o suministro sea idóneo y que pueda ser proporcionado sin
riesgo para el Asegurado.
2.11. Médico:
Profesional de la medicina debidamente
titulado e inscrito en el Ministerio con competencia en el área de Salud o en
la institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en
el país donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté directamente
vinculada con al afección o condición del Asegurado. No están incluidos dentro
de esta definición otros profesionales como trabajadores sociales o terapeutas,
aún si son titulados.
Cláusula
3. PERSONAS ASEGURABLES:
Son asegurables al momento de contratación de
la Póliza las personas que se especifican a continuación:
3.1. Asegurado Titular: sin límite de edad.
3.2. Asegurado dependiente:
a) El
cónyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unión estable de
hecho, sin límite edad.
b) Los hijos solteros hasta veinticinco (25) años
de edad inclusive. Cuando sean discapacitados sin
límite de edad,
siempre y cuando
se anexen los
soportes médicos que justifiquen tal discapacidad.
c) Los hijos
recién nacidos desde el momento de su nacimiento, siempre y cuando el Asegurado
Titular solicite por escrito su inclusión, dentro de los treinta (30) días
siguientes a la fecha de su nacimiento.
d) Los
hermanos solteros hasta veinticinco (25) años de edad inclusive, siempre y
cuando dependan económicamente del Asegurado Titular.
e) Los
padres, sin límite de edad.
Cláusula 4. ALCANCE DE LA COBERTURA:
La cobertura de la presente Póliza es por
persona, caso y año póliza, y se extiende a amparar todos aquellos siniestros a
causa de tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización,
servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales requeridos
para el tratamiento de enfermedades o lesiones que originan la hospitalización
o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, sin que la
indemnización exceda de la suma asegurada indicada en Cuadro Recibo de Póliza.
Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales y no
deben tener su origen en las exclusiones establecidas en la Póliza.
Cláusula
5. GASTOS AMPARADOS:
El Asegurador conviene en indemnizar, con
sujeción a los límites y condiciones estipuladas en la Póliza, los gastos
razonables en que incurra cada Asegurado para cada caso de enfermedad o
accidente por los siguientes conceptos:
5.1.
Hospitalización
o Cirugía:
5.1.1. Gastos de
Admisión: son los
gastos causados por
motivo de ingreso
del Asegurado a la Institución Hospitalaria, cuyo costo se origina sólo
el primer día de hospitalización.
5.1.2. Cuarto de
Hospitalización: por uso de la
habitación, lencería y
material desechable de una Institución Hospitalaria, incluyendo
servicios generales de enfermería.
5.1.3. Servicios
de Hospitalización:
a) Uso de quirófano, incluyendo honorarios de Instrumentistas y Enfermeras
circulantes.
b) Dietética.
c) Derecho de anestesia y oxígeno.
d) Costo de medicinas,
sueros, material médico y de curación, debidamente
prescritos por el Médico tratante y facturados en detalle por el proveedor de
servicios.
e) Exámenes de laboratorio.
f) Ambulancia y aeroambulancia, en caso de emergencia: en este caso se
cubren todos los gastos razonables en que incurra el Asegurado por
concepto de transporte terrestre o aéreo, en ambulancia, aeroambulancia o
algún medio
similar
hasta
una
Institución Hospitalaria o su domicilio, siempre que se compruebe que sea médicamente necesario.
g) Transfusiones, incluyendo los honorarios del Médico transfusor.
h) Terapia intensiva: bajo este concepto se cubre el gasto en que incurre el Asegurado, por el uso de los servicios de la Unidad de Cuidados Intensivos.
i) Procedimientos especiales de diagnóstico: biopsias, electrocardiogramas,
ecosonogramas, electroencefalogramas,
radiografías, tomografía axial
computarizada, radioscopias y su interpretación, resonancias magnéticas,
cateterismos y otras exploraciones imagenológicas.
j) Televisión y teléfono (sólo llamadas locales).
k) Los gastos por concepto de
los siguientes tipos de prótesis: oculares,
cardiovasculares, articulares, de vías digestivas y las derivaciones
ventrículo peritoneal así como marcapasos cardíacos.
l) Los gastos de
alquiler por concepto de aparatos
ortopédicos, sillas de ruedas y camas especiales, así como equipos para la administración
de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis respiratoria
y en general,
todos aquellos relacionados
con cualquier clase de equipos especiales.
Cuando el costo del alquiler por el
tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del Médico tratante supere el
costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de los mismos y
dentro de los treinta (30) días siguientes de haber culminado el proceso de
rehabilitación del Asegurado o su
utilización, se deberá
efectuar la devolución
de los mismos
al Asegurador.
Se consideran como gastos cubiertos,
por el precio de compra, los gastos realizados para la adquisición de: muletas,
miembros, ojos artificiales y sillas rodantes de tracción humana, que se
requieran para su uso permanente.
m) Permanencia
de un acompañante (sin alimentación).
5.2. Honorarios Médicos por Intervención
Quirúrgica:
Los honorarios profesionales de los
Médicos tratantes, primer ayudante y anestesiólogo que hayan participado en una
intervención quirúrgica que incluya la escisión, incisión, sutura, destrucción,
reparación o manipulación de todo o parte de algún órgano del cuerpo del
Asegurado, siempre que la misma haya sido médicamente necesaria.
Se
reconocerán los honorarios
de los Médicos tratantes,
primer Ayudante y Anestesiólogo. El segundo Ayudante y otros
especialistas serán reconocidos, si los mismos son médicamente necesarios a
juicio del Departamento Médico del Asegurador.
Si en el curso de una misma hospitalización
o intervención quirúrgica, el Asegurado es atendido por dos o más Cirujanos, o
si se efectúan dos o más operaciones, éstas serán consideradas como una sola a
los efectos de la indemnización y si se presentan accidentes y/o complicaciones y
enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria,
durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización,
la indemnización en ningún caso excederá, por cada Asegurado, la suma
asegurada. En caso de dos o más cirugías practicadas durante el mismo acto
quirúrgico, con campos quirúrgicos distintos, el Asegurador pagará el 100% de
los honorarios médicos de la de mayor costo y el 50% de la siguiente en costo,
sin exceder en ningún caso de la suma asegurada.
5.3. Honorarios Médicos por Tratamiento No
Quirúrgico:
Los gastos razonables por concepto de
honorarios por tratamiento bajo hospitalización de afecciones no relacionadas
con intervenciones quirúrgicas, serán el producto de los honorarios médicos por
día para el Médico tratante por el número de días de atención. Sólo se amparan
los honorarios de especialistas que den atención a manifestaciones o
complicaciones directamente
relacionadas con la
causa del ingreso
y deberá ser justificada su atención por el Médico tratante; el
especialista deberá presentar un informe que justifique su
participación.
5.4.
Tratamiento Médico Ambulatorio:
Están
amparados los gastos
médicos necesarios originados
por la atención
de emergencia de cualquiera de los Asegurados a consecuencia de una
enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza, sin ameritar
hospitalización, siempre que la misma esté en vigor al momento en que ocurrió
el siniestro.
5.5. Las medicinas:
Las medicinas deben haber sido
indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el
tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del Asegurado, y ser
adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de
productos farmacéuticos, y para su indemnización deberán presentarse los
correspondientes récipes originales
de prescripción, en
donde se indique vía de
administración, dosis y frecuencia diaria.
5.6. Enfermedades congénitas de los hijos del
Asegurado:
Siempre que hayan sido inscritos
dentro de los
treinta (30) días
siguientes a su
nacimiento y se
pague la prima correspondiente al momento de su
exigibilidad.
5.7. Tratamientos de Rehabilitación:
Gastos por rehabilitaciones requeridas
y necesarias después de cirugías,
traumatismos, tratamientos causados
por accidentes o enfermedades cubiertas por la póliza.
5.8. Tratamientos
de Radioterapia y/o
Quimioterapia:
Se
cubren los tratamientos
con radiaciones o químicos para el tratamiento de las enfermedades
neoplásicas con o sin hospitalización.
5.9. Cirugía
estética, plástica u ortopédica o sus consecuencias, de la región maxilo
facial, que se origine por un proceso maligno o por un accidente.
La intervención quirúrgica a que dé
lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la
ocurrencia del accidente.
5.10. Cirugía estética o plástica, o sus consecuencias
que se origine por un proceso maligno del órgano afectado o por un accidente.
La intervención quirúrgica a que dé
lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la
ocurrencia del accidente.
5.11. Tratamientos por afecciones dentales originados por
un accidente ocurrido durante la vigencia
de la Póliza,
así como también
la celulitis de
punto de partida
odontal, previamente comprobado por el Asegurador.
Cláusula
6. EXCLUSIONES:
No estarán amparados bajo la presente Póliza,
los gastos originados o relacionados con:
6.1. Exámenes médicos de laboratorio, consultas
médicas u hospitalización con fines de diagnóstico, control médico o
evaluaciones generales de la salud, cuando no haya enfermedad o no guarde
relación con la enfermedad que origino la atención médica.
6.2.
Los costos administrativos de la
Institución Hospitalaria, que se trasladan al paciente: gastos de cobranza, limpieza,
microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no
definidos, ni relacionados con el
tratamiento de la afección
declarada.
6.3. Gastos por medicinas, instrumentos y material
quirúrgico desechable, que no fueren específicamente detallados en las facturas
presentadas por el Asegurado, en cuanto a nombre y número de unidades.
6.4. Curas de reposo, tratamiento por enfermedad o
desórdenes mentales y trastornos de la conducta o psicológico.
6.5. Síndrome de conversión o histeria.
6.6. Chequeos
y controles ginecológicos, tratamiento
y control de
la menopausia y andropausia.
6.7. Fisioterapia y rehabilitación, que no sea
requerida como consecuencia de accidentes o enfermedades cubiertas por la
Póliza.
6.8. Los
gastos incurridos por lesiones atribuibles a:
6.8.1.
Guerra, invasión, acto de
enemigo
extranjero, hostilidades u
operaciones bélicas (haya habido declaración de
guerra o
no),
insubordinación militar, levantamiento militar, insurrección, rebelión, revolución, guerra
intestina,
guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación
del
estado de excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con cualquier organización que realice
actividades
dirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el
terrorismo o la violencia
6.8.2.
Fisión o fusión nuclear, radiaciones ionizantes o
contaminación radioactiva.
6.8.3.
Terremoto, temblor de tierra, tifón, huracán, tornado,
ciclón u otra convulsión de la tierra o perturbación atmosférica.
6.8.4.
La participación activa
del Asegurado en
riñas, peleas callejeras,
actos delictivos, motín, huelga, conmoción civil, daños maliciosos.
6.9.
Tentativas de
suicidio y/o lesiones auto inferidas, bien sea por dolo o culpa, en estado de
cordura o por pérdida de la razón.
6.10.
Enfermeras privadas para el cuidado del paciente, dentro o fuera de la
Institución Hospitalaria.
6.11.
Cualquier tipo de responsabilidad profesional del personal médico, paramédico o
de cualquier Institución Hospitalaria.
6.12.
Todas las enfermedades
o tratamientos por
afecciones dentales, incluyendo
los periodontológicos, tratamiento quirúrgico de distonías miofaciales
por mala posición dentaría y/o anomalías
de crecimiento de
maxilares, que no
se originen por un
accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza.
6.13.
Práctica de los siguientes deportes: esquí en cualquiera de sus formas, polo,
pesca submarina, buceo, submarinismo, embarcaciones de vela, remo, motor en
alta mar, football, judo, karate, rodeo, rugby, boxeo, caza, paracaidismo,
vuelo en Ícaro, motociclismo, automovilismo, carreras, lucha, artes marciales,
hipismo, excursiones en alta montaña, patinaje sobre hielo, deportes
invernales, trineo, alpinismo.
6.14.
Viajes aéreos del Asegurado cuando se encuentre como piloto o tripulante.
6.15.
Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalización para alteraciones y
trastornos del crecimiento y desarrollo.
6.16.
Consecuencias de intervenciones quirúrgicas
o secuelas de
accidentes que sean conocidas por
el Asegurado, acaecidas
con anterioridad a la fecha
de inicio del Contrato.
6.17.
Exámenes de la vista, los siguientes defectos optométricos y de refracción:
miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, así como su tratamiento,
quirúrgico o no, anteojos, queratoplastias, queratotomías, queratomileusis,
lentes de contacto o intraoculares que no correspondan a patologías comprobadas
de cataratas.
6.18.
Cirugía estética, plástica u ortopédica, o sus consecuencias, de la región
maxilo facial, que no se origine por un proceso maligno o por un accidente.
6.19.
Mastoplastia reductora con fines estéticos, salvo lo dispuesto en el numeral
7.3.3 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.20.
Tratamiento médico y/o
quirúrgico de las
siguientes patologías de
las glándulas mamarias: displasia,
adenosis, mazoplasia, mastopatia,
ginecomastia, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.1 de la
cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.21.
Estados gripales y aplicación de vacunas.
6.22.
Los accidentes ocurridos en estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas
no prescritas médicamente, así
como también las
consecuencias y/o enfermedades originadas por el alcoholismo o
el uso de drogas.
6.23.
Tratamientos:
6.23.1.
Proporcionados por un Médico o Enfermera
con parentesco de primer grado de consanguinidad o afinidad con el Asegurado.
6.23.2. Para
enfermedades de transmisión sexual sus consecuencias y complicaciones.
6.23.3. Por epidemias desde el
momento que sean
declaradas como tal, por la
autoridad competente.
6.23.4. Desensibilizantes
para alergias.
6.23.5. No reconocidos por
la Federación Médica Venezolana: Medicina Naturista, Acupuntura, Homeopatía e
Hiperbarica.
6.23.6. De
curas de reposo o geriátrico.
6.23.7.
De rehabilitación o
tratamientos cualesquiera para casos de alcoholismo o drogadicción.
6.23.8. Quirúrgicos
o no quirúrgicos para la sordera, así como los aparatos para mejorar la
audición, salvo para los casos de accidente o patología tumoral.
6.23.9. Terapia
Ocupacional, educacional o de lenguaje.
6.23.10.
Quirúrgicos o no quirúrgicos para fertilización,
implantes de métodos anticonceptivos, esterilización, frigidez y las
consecuencias que se derive de ellos. La disfunción sexual eréctil a menos que
sea producto o consecuencia de una patología maligna.
6.23.11.
Quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad o reducción
de peso, salvo lo dispuesto en el
numeral 7.3.4 de la cláusula 7
Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.23.12.
Dermatológicos, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.5 de
la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.23.13.
Ambulatorios
de aquellas enfermedades
crónicas: hipertensión arterial, diabetes, artritis
reumatoidea, epilepsia, asma
bronquial, hipotiroidismo,
glaucoma y osteoporosis.
6.23.14.
Ortopédicos (adquisición de zapatos y botas ortopédicas).
6.24.
Gastos incurridos por concepto de tratamientos y hospitalizaciones por
complicaciones del embarazo, cuyo origen haya sido consecuencia directa
del proceso mismo de gestación.
6.25.
Cirugía estética, plástica u ortopédica, o sus
consecuencias, que no se origine por un proceso maligno o por un accidente.
Agosto,
27 de 2013