LEDHERMAN



Seguros Horizonte
Conozca su Póliza HCM


Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández


Siempre ha sido un ‘cuasi secreto’ el contenido de nuestras pólizas que el Ministerio de la Defensa acuerda con Seguros Horizonte; esto ha permitido que nosotros, los asegurados y supuestos beneficiarios (y a veces perjudicados por el efecto del descuento mensual por concepto de prima por seguros), desconozcamos nuestros derechos y nuestros deberes,…aunque éstos últimos sí son dados a conocer muy rápidamente cuando padecemos un siniestro.
En esta oportunidad ofrezco a usted el contenido íntegro de la “PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD PARA EL PERSONAL MILITAR DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL”.
Por ser muy extenso lo dividiré en tres partes.


I



PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y
MATERNIDAD PARA EL PERSONAL MILITAR DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL BOLIVARIANA

SEGUROS HORIZONTE, COMPAÑÍA ANÓNIMA”, antes denominada HORIZONTE, C.A. DE SEGUROS, inscrito su documento constitutivo en el Registro Mercantil de la Primera Circunscripción que llevaba el entonces Juzgado de Primera Instancia en lo Mercantil del Distrito Federal el día 4 de Diciembre de 1956, bajo el No. 76, Tomo 17-A, modificada su denominación, según asiento en el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda el día 15 de Mayo de 1987, bajo el No. 36, Tomo 45-A Segundo,  en  lo  sucesivo  denominado el  Asegurador, basado  en  las  declaraciones del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, emite la presente Póliza mediante la cual se obliga al pago de las indemnizaciones correspondientes de conformidad con las Condiciones Generales, Particulares y Anexos si los hubiere.

CONDICIONES GENERALES

Cláusula 1. OBJETO DEL SEGURO:
Mediante este seguro el Asegurador se compromete a cubrir los riesgos mencionados en las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere, y a indemnizar  los gastos en que incurra el Asegurado con motivo de asistencia médica por enfermedades o accidentes cubiertos por la póliza, hasta por la suma asegurada indicada en el Cuadro Recibo de Póliza.

Cláusula 2. DEFINICIONES:
A los efectos de este Contrato se entiende por:

2.1.  Asegurador:
Seguros  Horizonte,  C.A.,  quien  asume  los  riesgos  cubiertos  en  las Condiciones Particulares y Anexos, si los hubiere.

2.2.  Asegurado:
Persona natural que en si misma está expuesta a los riesgos cubiertos indicados en las Condiciones Particulares y Anexos de la Póliza si los hubiere, a los efectos de esta póliza será el Asegurado Titular y Asegurado Dependiente.

2.3.  Asegurado Titular:
A los efectos de esta Póliza será cada uno de los miembros de la organización del Tomador, que tenga con éste una relación permanente de trabajo, gremial, sindical, profesional o de cualquier otra naturaleza siempre que lo vincule con el Tomador un fin común distinto al sólo interés de asegurarse.

2.4.  Asegurado Dependiente:
Es la persona que forma parte del grupo familiar del Asegurado Titular para la fecha de emisión de la póliza o la incorporación a la misma, que tiene nexos de dependencia económica con él.

2.5.  Año Póliza:
Es el lapso de un año para el cual ha sido calculada la prima, contado a partir de la fecha de la celebración del contrato.

2.6.  Beneficiario:
Es la persona que tiene el derecho de recibir el pago de las indemnizaciones a que hubiere lugar.

2.7.  Cuadro Recibo de Póliza:
Documento  donde  se  indican  los  datos  particulares  de  la  Póliza,  como  son: Identificación completa del Asegurador y domicilio del Asegurado, identificación completa del Tomador, Asegurados y Beneficiarios, dirección de cobro, número de la Póliza, nombre del intermediario de seguros, coberturas, suma asegurada, monto de la prima, forma de pago, período de vigencia, deducible y firmas del Asegurador y del Tomador.

2.8.  Documentos que forman parte del Contrato:
Las Condiciones Generales, las Condiciones Particulares, la Solicitud de Seguro, el Cuadro  Recibo  de  Póliza  y  los  Anexos  que  se  emitan  para  complementarla  o modificarla.

2.9.  Prima:
Es la contraprestación que, en función del riesgo, debe pagar el Tomador al Asegurador en virtud de la celebración del presente contrato. El Tomador está obligado al pago de la Prima en las condiciones establecidas en la presente Póliza.

2.10. Suma Asegurada:
Es el límite de responsabilidad del Asegurador y está indicado en el Cuadro Recibo de
Póliza.

2.11. Tomador:
Persona  jurídica  que  obrando  por  cuenta  propia  o  ajena,  traslada  los  riesgos  al
Asegurador y se obliga al pago de la prima.

Cláusula 3. EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD:
El Asegurador no estará obligado al pago de la indemnización en los siguientes casos:

1.  Si el Tomador, el Asegurado, el Beneficiario o cualquier persona que obre por cuenta de éstos, presenta una reclamación fraudulenta o engañosa, o si en cualquier tiempo emplea medios o  documentos engañosos o  dolosos para sustentar una reclamación o  para derivar otros beneficios.

2.  Si el siniestro ha sido ocasionado por dolo del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario.

    3. Si el siniestro ha sido ocasionado por culpa grave del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario. No obstante, el Asegurador estará obligado al pago de la indemnización si el siniestro ha sido ocasionado en cumplimiento de deberes legales de socorro o en tutela de intereses comunes con el Asegurador en lo que respecta a la Póliza.

4. Si el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario no empleare los medios a su alcance para aminorar las consecuencias del siniestro, siempre que este incumplimiento se produjera con la manifiesta intención de perjudicar o engañar al Asegurador.

5. Si el siniestro se inicia antes de la vigencia de la Póliza y continúa después de que los riesgos hayan comenzado a correr por cuenta del Asegurador.

6. Si el Asegurado o el Beneficiario no notificare el siniestro dentro de los treinta (30) días continuos  de  haber  conocido  la  ocurrencia  del  mismo,  salvo  por  causa  extraña  no imputable al Asegurado o al Beneficiario.

7. Otras  exoneraciones  de  responsabilidad  que  se  establezcan  en  las  Condiciones Particulares y anexos si los hubiere.

Cláusula 4. VIGENCIA DE LA PÓLIZA:
El Asegurador asume las consecuencias de los riesgos cubiertos a partir de la fecha de la celebración del Contrato de Seguro, lo cual se producirá una vez que el Tomador notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador, o cuando éste participe su aceptación a la solicitud efectuada por el Tomador, según corresponda.
En todo caso, la vigencia de la Póliza se hará constar en el Cuadro Recibo de Póliza, con indicación de la fecha en que se emita, la hora y día de su iniciación y vencimiento.

Cláusula 5. RENOVACIÓN:
La Póliza se entenderá renovada automáticamente al finalizar el último día del periodo de vigencia anterior y por un plazo igual, entendiéndose que la renovación no implica una nueva Póliza, sino la prórroga de la anterior. La prórroga no procederá si el Tomador  notifica su voluntad de no prorrogar, mediante una notificación escrita a la otra parte dirigida al último domicilio que conste en la Póliza, efectuada con un plazo de por lo menos un (1) mes de anticipación al vencimiento del período de vigencia en curso.

Cláusula 6. PRIMAS:
El Tomador debe la prima desde el momento de la celebración del Contrato, pero aquélla no será exigible sino contra la entrega por parte del Asegurador de la Póliza. En caso de que la prima no sea pagada en la fecha de su exigibilidad o se haga imposible su cobro por causa imputable al Tomador, el Asegurador  tendrá derecho a resolver la Póliza o a exigir el pago de la prima debida con fundamento en la Póliza.
El pago de la prima solamente conserva en vigor la Póliza por el tiempo al cual corresponde dicho pago, según se haga constar en el Cuadro Recibo de Póliza.
Las primas pagadas en  exceso no  darán lugar a  responsabilidad alguna por parte del Asegurador por dicho exceso, sino única y exclusivamente al reintegro sin intereses de lo pagado en exceso.
La prima que ha de pagar el Tomador al comienzo del contrato se determinará sobre la base de la tarifa vigente del Asegurador, según el número de Asegurados y en atención a los factores que integran dicha tarifa y que corresponden a los Asegurados especificados en las respectivas Solicitudes de Seguro Colectivo. La prima pagada por el Tomador, en el inicio del contrato y en su renovación, dentro de la vigencia correspondiente se ajustará sobre la base de los ingresos y retiros de Asegurados.
El Asegurador no está obligado a cobrar las primas a domicilio ni a dar aviso de sus vencimientos y si lo hiciere, no sentará procedente de obligación y podrá suspender esta gestión en cualquier momento sin previo aviso. No obstante, si en la Póliza no se determina ningún lugar para el pago de la prima, se entenderá que éste ha de hacerse en el domicilio del Tomador.

Cláusula 7. PLAZO DE GRACIA:
El Asegurador concede un plazo de gracia para el pago de las primas de renovación de treinta (30) días continuos contados a partir de la fecha de terminación de la vigencia anterior, en el entendido de que durante tal plazo la Póliza continuará vigente y en caso de ocurrir  algún  siniestro en  ese  período, el  Asegurador tendrá  la  obligación de  pagar  la indemnización correspondiente, previa deducción de la prima pendiente de pago. En este caso, el monto a descontar será la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior.
Si el monto indemnizable es menor a la prima a descontar, el Tomador deberá pagar, antes de finalizar el plazo de gracia, la diferencia existente entre la prima y dicho monto. No obstante, si el Tomador se negase o no pudiese pagar la diferencia de prima antes de finalizar el plazo de gracia, la Póliza se considerará prorrogada solamente por el período de tiempo que resultare de dividir el monto del siniestro indemnizable entre la prima completa que corresponda al mismo período de la cobertura anterior multiplicado por el número de días que contenga dicho período.

Cláusula 8. DECLARACIONES INEXACTAS EN LA SOLICITUD:
El Asegurador deberá participar al Tomador, en un lapso de cinco (5) días hábiles, que ha tenido conocimiento de un hecho no declarado en la solicitud de seguros, que pueda influir en la valoración del riesgo, y podrá ajustar o terminar el contrato mediante comunicación dirigida al Tomador, en el plazo de un (01) mes contado a partir del conocimiento de los hechos que se reservó o declaró con inexactitud el Tomador o el Asegurado. En caso de terminación, ésta se producirá a partir del decimosexto (16°) día siguiente a su notificación, siempre  y  cuando  la  devolución  de  la  prima  correspondiente al  periodo  que  falte  por transcurrir, calculada a prorrata, se encuentre a disposición del Tomador en la caja del Asegurador. Corresponderán al Asegurador las primas relativas al período en curso en el momento en que haga esta notificación. El Asegurador no podrá terminar el contrato cuando el hecho que ha sido objeto de reserva o inexactitud ha desaparecido antes del siniestro.
Si el siniestro sobreviene antes de que el Asegurador haga la participación a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese establecido de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si el Tomador o el Asegurado actúan con dolo o culpa grave, el Asegurador quedará liberado del pago de la indemnización y de la devolución de la prima. Cuando el contrato esté referido a varias personas y la reserva o inexactitud se contrajese sólo a una o varias de ellas, el contrato subsistirá con todos sus efectos respecto a las restantes si ello fuere técnicamente posible.

Cláusula 9. FALSEDADES Y RETICENCIAS DE MALA FE
Las  falsedades  y  reticencias  de  mala  fe  por  parte  del  Tomador  o  del  Asegurado, debidamente probadas, serán causa de nulidad absoluta del contrato, si son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido, no hubiese contratado o lo hubiese hecho en otras condiciones.

Cláusula 10. PLURALIDAD DE SEGUROS:
Cuando existan varios seguros de hospitalización, cirugía y maternidad que estén obligados a pagar la indemnización sobre un mismo siniestro, el Asegurado Titular, Asegurado o Beneficiario escogerá el orden en que presentará las reclamaciones, en un plazo de treinta (30) días continuos y siguientes de haber tenido conocimiento de un siniestro y los Aseguradores deberán indemnizar, según los límites de sus pólizas, hasta el monto total de los gastos.
En caso de presentarse una reclamación ante el Asegurador por algún siniestro que ya haya sido indemnizado parcialmente por otro u otros Aseguradores. El Asegurado deberá suministrar el original del o de los finiquitos o liquidaciones y facturas originales que le hayan sido entregados por los otros Aseguradores que hayan pagado indemnizaciones por el siniestro presentado.

Cláusula 11. PAGO DE INDEMNIZACIONES:
El Asegurador tendrá la obligación de indemnizar los beneficios cubiertos dentro de un plazo que no podrá exceder de treinta (30) días continuos, contados a partir de la fecha en que el Asegurador haya recibido el último recaudo por parte del Asegurado, salvo por causa extraña no imputable al Asegurador.

Cláusula 12. RECHAZO DEL SINIESTRO:
El Asegurador deberá notificar por escrito al Asegurado o al Beneficiario dentro del plazo señalado en la Cláusula anterior, las causas de hecho y de derecho que a su juicio justifican el rechazo total o parcial de la indemnización exigida.

Cláusula 13. PERITAJE:
Si surgiere desacuerdo en cuanto a la interpretación de los términos de la evaluación o liquidación de cualquier indemnización, las partes podrán en un período máximo de treinta (30) días siguientes a la fecha en que una de ellas lo haya requerido a la otra, someterse al siguiente procedimiento:

a)   Nombrar por escrito un Perito Único de común acuerdo entre las partes.

b)   En caso de desacuerdo sobre la designación del Perito Único, se nombrarán por escrito dos Peritos, uno por cada parte, en el plazo de dos (2) meses calendario contado a partir del día en que una de las dos partes haya requerido a la otra dicha designación.

c)   En caso de que una de las dos partes se negare a designar o dejare de nombrar el Perito en el plazo antes indicado, la otra parte tendrá el derecho de nombrar un amigable componedor.

d)  Si los dos Peritos así nombrados no llegaren a un acuerdo, el o los puntos en discrepancia serán sometidos al fallo de un tercer Perito nombrado por ellos, por escrito y su apreciación agotará este procedimiento.

e)  El Perito Único, los dos Peritos o el Perito Tercero, según el caso, decidirán en qué proporción las partes han de soportar los gastos relativos al peritaje.

El fallecimiento de cualquiera de los Peritos que aconteciera en el curso de las operaciones de peritaje, no anulará ni mermará, los poderes, derechos, o atribuciones del Perito sobreviviente. Asimismo, si el Perito Único o el Perito Tercero falleciera antes del dictamen final, las partes o los Peritos que le hubieren nombrado según el caso, quedan facultados para sustituirlo por otro.
El Perito Único, los dos Peritos o el Perito Tercero, según el caso, deberán conocer la materia relativa al peritaje.
Para los efectos de esta Cláusula, se entiende por perito(s) y amigable componedor, el (los) médico(s) legalmente autorizado(s) para el ejercicio de la profesión médica, quien(es) deberá(n) tener una especialidad reconocida por la Federación Médica Venezolana y tener experiencia en la materia que haya originado el peritaje.

Cláusula 14. ARBITRAJE:
Las partes podrán someter a un procedimiento de arbitraje las divergencias que se susciten en  la  interpretación, aplicación y ejecución de  la  Póliza. La tramitación del arbitraje se ajustará a lo dispuesto en la ley que regule la materia de arbitraje y supletoriamente al Código de Procedimiento Civil.
El Superintendente de La Actividad Aseguradora podrá actuar directamente o a través de los funcionarios que designe como árbitro arbitrador, en aquellos casos en que sea designado de mutuo acuerdo entre ambas partes, con motivo de divergencias que se susciten en la interpretación, aplicación y ejecución de la Póliza. Las partes fijarán el procedimiento a seguir, en caso contrario se aplicará el procedimiento previsto en la ley que rige la materia de arbitraje. En este caso, la decisión deberá ser adoptada en un plazo que no exceda de treinta (30) días hábiles una vez finalizado el lapso probatorio.
El laudo arbitral será de obligatorio cumplimiento.

Cláusula 15. CADUCIDAD:
El Asegurado o el Beneficiario perderán todo derecho a ejercer una acción judicial contra el Asegurador o convenir con éste el Arbitraje previsto en la Cláusula anterior, si no lo hubiere hecho antes de transcurrir el plazo que se señala a continuación:

a)  En caso de rechazo del siniestro, un (1) año contado a partir de la fecha de notificación del rechazo.

b)  En caso de inconformidad con el pago de la indemnización o con el servicio prestado, un (1) año contado a partir de la fecha en que el Asegurador hubiere efectuado el pago o prestado el servicio.

En todo caso, el plazo de caducidad siempre será contado desde el momento en que haya un pronunciamiento escrito por parte del Asegurador.
A los efectos de esta Cláusula se entenderá iniciada la acción judicial una vez que sea consignado el libelo de demanda por ante el tribunal competente.

Cláusula 16. PRESCRIPCIÓN:
Salvo lo dispuesto en leyes especiales, las acciones derivadas de la Póliza prescriben a los tres (3) años contados a partir del siniestro que dio nacimiento a la obligación.

Cláusula 17. SUBROGACIÓN DE DERECHOS:
El  Asegurador  queda  subrogado  de  pleno  derecho,  hasta  la  concurrencia  del  monto indemnizado o por indemnizar, en los derechos y acciones del Asegurado o del Beneficiario contra los terceros responsables.
Salvo el caso de dolo, la subrogación no se efectuará si el daño hubiese sido causado por los descendientes, por el Cónyuge, por la persona con quien mantenga unión estable de hecho, por otros parientes del Asegurado o personas que convivan permanentemente con él o por las personas por las que deba responder civilmente.
El Asegurado o Beneficiario no podrá, en ningún momento, renunciar a sus derechos de recobrar de otras personas los daños y pérdidas que éstas le hubiesen ocasionado, so pena de perder todo derecho a indemnización bajo la Póliza.
En caso de siniestro, el Asegurado o Beneficiario está obligado a realizar a expensas del Asegurador los actos que éste razonablemente le exija o que sean necesarios, con el objeto de que el Asegurador ejerza los derechos que le correspondan por subrogación.

Cláusula 18. MODIFICACIONES:
Toda modificación a las condiciones de la Póliza entrará en vigor una vez que el Tomador notifique por escrito su consentimiento a la proposición formulada por el Asegurador, o cuando éste participe su aceptación a la solicitud de modificación propuesta por el Tomador.
Las  modificaciones  se  harán  constar  mediante  Anexos,  debidamente  firmados  por  un representante del Asegurador y el Tomador, los cuales prevalecerán sobre las Condiciones Particulares y éstas sobre las Condiciones Generales de la Póliza.
Si la modificación requiere pago de prima adicional se aplicará lo dispuesto en la Cláusula 4 VIGENCIA DE LA PÓLIZA y Cláusula 6. PRIMAS de las Condiciones Generales.
La modificación de la suma asegurada requerirá aceptación expresa de la otra parte. En caso contrario, se presumirá aceptada por el Asegurador con la emisión del Cuadro Recibo de Póliza, en el que se modifique la suma asegurada, y por parte del Tomador mediante comunicación escrita o por el pago de la diferencia de prima correspondiente, si la hubiere.
Se consideran aceptadas las solicitudes escritas de renovar o modificar la Póliza o de rehabilitar la Póliza suspendida, si el Asegurador no rechaza la solicitud dentro de los diez (10) días hábiles de haberla recibido.

Cláusula 19. AVISOS:
Todo aviso o comunicación que una parte deba dar a la otra respecto a la Póliza deberá hacerse  mediante  comunicación  escrita  o  telegrama,  con  acuse  de  recibo,  dirigido  al domicilio principal o sucursal del Asegurador o a la dirección del Tomador o del Asegurado Titular que conste en el Cuadro Recibo de Póliza, según sea el caso.

Cláusula 20. DOMICILIO ESPECIAL:
Para todos los efectos y consecuencias derivadas o que puedan derivarse de la Póliza, las partes eligen como domicilio especial, único y excluyente de cualquier otro, la ciudad donde se celebró el Contrato de Seguro, a cuya jurisdicción declaran someterse las partes.

Agosto, 26 de 2013