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Seguros Horizonte
Conozca su Póliza HCM

Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández

II

CONDICIONES PARTICULARES
SECCN I: COBERTURA BÁSICA

Cusula 1. OBJETO DE LA COBERTURA:
La presente póliza tiene como objeto indemnizar los gastos amparados en que incurra el Asegurado como consecuencia de asistencia médico hospitalaria o médico quirúrgica, derivadas de enfermedad o accidente, siempre y cuando el siniestro que origina la reclamación se  ajuste  a  las  coberturas detalladas en  estas  Condiciones Particulares o Anexos, si los hubiere.

Cláusula 2. DEFINICIONES PARTICULARES:
2.1.  Accidente:
A los efectos de esta Póliza se considera como accidente, todo hecho ajeno a la voluntad o intención del Asegurado, que le cause heridas o lesiones corporales por la acción fortuita, repentina o violenta de una fuerza o agente externo.

2.2.  Deducible:
Es el monto a cargo del Asegurado indicado en el Cuadro Recibo de Póliza, que se restará de la cantidad indemnizable, el cual se aplicará una vez por persona asegurada, por enfermedad o accidente, durante la vigencia de la Póliza.

2.3.  Emergencia Médica:
Alteración de la Salud de aparición súbita que requiera atención médica inmediata y que de no hacerse compromete la vida, la función o la integridad corporal del Asegurado.

2.4.  Enfermedad:
Alteración de la salud que resulte de la acción de agentes morbosos de origen interno o externo con relación al organismo, que origine reducción de su capacidad funcional y que requiera tratamiento médico o quirúrgico.

2.5.  Enfermedades Congénitas:
A los efectos de esta Póliza, se entienden por enfermedades congénitas, todas aquellas desviaciones y/o alteraciones del estado fisiológico o físico, de una o varias partes del cuerpo que existieron antes o desde la fecha de nacimiento, incluyendo casos de Síndrome de Down (Mongolismo).

2.6.  Enfermedades Preexistentes:
Se entiende por preexistencia toda enfermedad que pueda comprobarse ha sido adquirida con anterioridad a la fecha en que se haya emitido la Póliza y que sea conocida por el Tomador, el Asegurado o el Beneficiario.

2.7.  Gastos Amparados:
Son aquellos gastos razonables en que incurra el Asegurado, cubiertos por la Póliza y que sean indemnizables en los términos, límites y condiciones establecidas en la misma y en sus Anexos si los hubiere.

2.8.  Gastos Razonables:
Se consideran gastos razonables el costo promedio, calculado por el Asegurador, de los gastos médicos, quirúrgicos y hospitalarios de Clínicas ubicadas en una misma área geográfica, que sean de la misma categoría o equivalente a aquella en donde fue atendido el Asegurado, los cuales correspondan a una intervención o tratamiento igual o similar, libre de complicaciones, y que de acuerdo a las condiciones de la Póliza se encuentren cubiertos. Dicho promedio será calculado sobre la base de las estadísticas que tenga el Asegurador de los gastos facturados en el mes calendario inmediatamente anterior a la fecha en que el Asegurado incurrió en dichos gastos, incrementado según el I.N.P.C. del Banco Central de Venezuela registrado en el mismo mes, o los Baremos de los Centros Hospitalarios que se encuentren vigentes para la mencionada fecha. Cuando este promedio no pueda ser obtenido el gasto razonable será el monto facturado.

2.9  Institución Hospitalaria:
Institución de salud pública o privada, legalmente autorizada para mantener instalaciones permanentes de asistencia médica a pacientes internados, que tenga médicos en forma regular y permanente, que suministre en forma continua servicio de enfermería y que preste servicio de hospitalización, asistencia médica y quirúrgica a personas lesionadas o enfermas.
No serán considerados como Instituciones Hospitalarias, los Institutos o Centros de atención para ancianos, Centros de reposo o para atención de tratamientos mentales o desordenes de conducta, Centros para tratamientos de drogadictos o alcohólicos o Centros de terapias alternativas y acupuntura.

2.10. Médicamente Necesario:
Servicios o suministros ordenados y proporcionados por una Institución Hospitalaria o un Médico, bajo las siguientes características:
a)  Que sean apropiados al diagnóstico o tratamiento de la enfermedad o lesión, a consecuencia de un accidente, padecido por el Asegurado.
b) Que sean congruentes con las normas profesionales aceptadas en la práctica de la medicina en Venezuela, o por la comunidad médica del país donde se presta el servicio o tratamiento.

c) Que  no  sean  primordialmente  para  el  confort  o  la  conveniencia  personal  del Asegurado, de su familia o de su Médico.
d) Que el nivel de servicio o suministro sea idóneo y que pueda ser proporcionado sin riesgo para el Asegurado.

2.11. Médico:
Profesional de la medicina debidamente titulado e inscrito en el Ministerio con competencia en el área de Salud o en la institución que legalmente corresponda para ejercer la profesión médica en el país donde presta sus servicios, cuya especialidad médica esté directamente vinculada con al afección o condición del Asegurado. No están incluidos dentro de esta definición otros profesionales como trabajadores sociales o terapeutas, aún si son titulados.

Cláusula 3. PERSONAS ASEGURABLES:
Son asegurables al momento de contratación de la Póliza las personas que se especifican a continuación:

3.1.  Asegurado Titular: sin límite de edad.

3.2.  Asegurado dependiente:
a) El cónyuge del Asegurado Titular o la persona con quien mantenga unión estable de hecho, sin límite edad.
b) Los  hijos solteros hasta  veinticinco (25)  años  de  edad  inclusive. Cuando sean discapacitados  sin  límite  de  edad,  siempre  y  cuando  se  anexen  los  soportes médicos que justifiquen tal discapacidad.
c) Los hijos recién nacidos desde el momento de su nacimiento, siempre y cuando el Asegurado Titular solicite por escrito su inclusión, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de su nacimiento.
d) Los hermanos solteros hasta veinticinco (25) años de edad inclusive, siempre y cuando dependan económicamente del Asegurado Titular.
e) Los padres, sin límite de edad.

Cláusula 4. ALCANCE DE LA COBERTURA:
La cobertura de la presente Póliza es por persona, caso y año póliza, y se extiende a amparar todos aquellos siniestros a causa de tratamiento médico, intervención quirúrgica con o sin hospitalización, servicios hospitalarios, medicinas, suministros y equipos especiales requeridos para el tratamiento de enfermedades o lesiones que originan la hospitalización o el tratamiento y sus complicaciones en el curso de la misma, sin que la indemnización exceda de la suma asegurada indicada en Cuadro Recibo de Póliza. Tales gastos han de ser comprobados mediante recibos y facturas originales y no deben tener su origen en las exclusiones establecidas en la Póliza.

Cláusula 5. GASTOS AMPARADOS:
El Asegurador conviene en indemnizar, con sujeción a los límites y condiciones estipuladas en la Póliza, los gastos razonables en que incurra cada Asegurado para cada caso de enfermedad o accidente por los siguientes conceptos:

5.1.  Hospitalización o Cirugía:
5.1.1. Gastos  de  Admisión:  son  los  gastos  causados  por  motivo  de  ingreso  del Asegurado a la Institución Hospitalaria, cuyo costo se origina sólo el primer día de hospitalización.
5.1.2. Cuarto  de  Hospitalización:  por  uso  de  la  habitación,  lencería  y  material desechable de una Institución Hospitalaria, incluyendo servicios generales de enfermería.
5.1.3. Servicios de Hospitalización:
a) Uso de quirófano, incluyendo honorarios de Instrumentistas y Enfermeras circulantes.
b) Dietética.
c) Derecho de anestesia y oxígeno.
d) Costo de medicinas, sueros, material médico y de curación, debidamente prescritos por el Médico tratante y facturados en detalle por el proveedor de servicios.
e) Exámenes de laboratorio.
f) Ambulancia y aeroambulancia, en caso de emergencia: en este caso se cubren todos los gastos razonables en que incurra el Asegurado por concepto de transporte terrestre o reo, en ambulancia, aeroambulancia o algún  medio  similar  hasta  una  Institución  Hospitalaria  o  su  domicilio, siempre que se compruebe que sea médicamente necesario.
g) Transfusiones, incluyendo los honorarios del Médico transfusor.
h) Terapia intensiva: bajo este concepto se cubre el gasto en que incurre el Asegurado, por el uso de los servicios de la Unidad de Cuidados Intensivos.
i) Procedimientos especiales de diagnóstico: biopsias, electrocardiogramas, ecosonogramas, electroencefalogramas, radiografías, tomografía axial computarizada, radioscopias y su interpretación, resonancias magnéticas, cateterismos y otras exploraciones imagenológicas.
j) Televisión y teléfono (sólo llamadas locales).
k) Los  gastos por  concepto de  los  siguientes tipos  de  prótesis: oculares, cardiovasculares,   articulares,   de   as   digestivas   y   las   derivaciones ventrículo peritoneal a como marcapasos cardíacos.
l) Los  gastos de  alquiler por concepto de  aparatos ortopédicos, sillas de ruedas y camas especiales, así como equipos para la administración de oxígeno, respiradores artificiales y otros equipos para el tratamiento de parálisis  respiratoria  y  en  general,  todos  aquellos  relacionados  con cualquier clase de equipos especiales.  
Cuando el costo del alquiler por el tiempo estimado de uso de acuerdo al criterio del Médico tratante supere el costo de adquisición, el Asegurador podrá efectuar la compra de los mismos y dentro de los treinta (30) días siguientes de haber culminado el proceso de rehabilitación del Asegurado o su  utilización,  se  deberá  efectuar  la  devolución  de  los  mismos  al Asegurador.
Se consideran como gastos cubiertos, por el precio de compra, los gastos realizados para la adquisición de: muletas, miembros, ojos artificiales y sillas rodantes de tracción humana, que se requieran para su uso permanente.
m) Permanencia de un acompañante (sin alimentación).

5.2.  Honorarios Médicos por Intervención Quirúrgica:
Los honorarios profesionales de los Médicos tratantes, primer ayudante y anestesiólogo que hayan participado en una intervención quirúrgica que incluya la escisión, incisión, sutura, destrucción, reparación o manipulación de todo o parte de algún órgano del cuerpo del Asegurado, siempre que la misma haya sido médicamente necesaria.
Se   reconocerán  los   honorarios  de   los   Médicos  tratantes,  primer  Ayudante  y Anestesiólogo. El segundo Ayudante y otros especialistas serán reconocidos, si los mismos son médicamente necesarios a juicio del Departamento Médico del Asegurador.
Si en el curso de una misma hospitalización o intervención quirúrgica, el Asegurado es atendido por dos o más Cirujanos, o si se efectúan dos o más operaciones, éstas serán consideradas como una sola a los efectos de  la  indemnización y si se  presentan accidentes y/o complicaciones y enfermedades directas o indirectas originadas por la enfermedad primaria, durante el curso de la hospitalización o que requieran nueva hospitalización, la indemnización en ningún caso excederá, por cada Asegurado, la suma asegurada. En caso de dos o más cirugías practicadas durante el mismo acto quirúrgico, con campos quirúrgicos distintos, el Asegurador pagará el 100% de los honorarios médicos de la de mayor costo y el 50% de la siguiente en costo, sin exceder en ningún caso de la suma asegurada.

5.3.  Honorarios Médicos por Tratamiento No Quirúrgico:
Los gastos razonables por concepto de honorarios por tratamiento bajo hospitalización de afecciones no relacionadas con intervenciones quirúrgicas, serán el producto de los honorarios médicos por día para el Médico tratante por el número de días de atención. Sólo se amparan los honorarios de especialistas que den atención a manifestaciones o complicaciones directamente  relacionadas  con  la  causa  del  ingreso  y  deberá  ser justificada su  atención por el  Médico tratante;  el  especialista deberá presentar un informe que justifique su participación.

5.4.  Tratamiento Médico Ambulatorio:
Están  amparados  los  gastos  médicos  necesarios  originados  por  la  atención  de emergencia de cualquiera de los Asegurados a consecuencia de una enfermedad o accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza, sin ameritar hospitalización, siempre que la misma esté en vigor al momento en que ocurrió el siniestro.

5.5.  Las medicinas:
Las medicinas deben haber sido indicadas bajo prescripción médica específica, ser necesarias para el tratamiento de la enfermedad o lesión que causa el reclamo del Asegurado, y ser adquiridas en un establecimiento debidamente autorizado para el expendio de productos farmacéuticos, y para su indemnización deberán presentarse  los  correspondientes  récipes  originales  de  prescripción,  en  donde  se indique vía de administración, dosis y frecuencia diaria.

5.6.  Enfermedades congénitas de los hijos del Asegurado:
Siempre que hayan sido inscritos dentro  de  los  treinta  (30)  días  siguientes  a  su  nacimiento  y  se  pague  la  prima correspondiente al momento de su exigibilidad.

5.7.  Tratamientos de Rehabilitación:
Gastos por rehabilitaciones requeridas y necesarias después   de   cirugías,   traumatismos,   tratamientos   causados   por   accidentes   o enfermedades cubiertas por la póliza.

5.8.  Tratamientos  de  Radioterapia  y/o  Quimioterapia:
Se  cubren  los  tratamientos  con radiaciones o químicos para el tratamiento de las enfermedades neoplásicas con o sin hospitalización.

5.9.  Cirugía estética, plástica u ortopédica o sus consecuencias, de la región maxilo facial, que se origine por un proceso maligno o por un accidente.
La intervención quirúrgica a que dé lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la ocurrencia del accidente.

5.10. Cirugía estética o plástica, o sus consecuencias que se origine por un proceso maligno del órgano afectado o por un accidente.
La intervención quirúrgica a que dé lugar deberá ser realizada dentro de los noventa (90) días siguientes a la ocurrencia del accidente.

5.11. Tratamientos por afecciones dentales originados por un accidente ocurrido durante la vigencia  de  la  Póliza,  así  como  también  la  celulitis  de  punto  de  partida  odontal, previamente comprobado por el Asegurador.

Cláusula 6. EXCLUSIONES:
No estarán amparados bajo la presente Póliza, los gastos originados o relacionados con:

6.1.  Exámenes médicos de laboratorio, consultas médicas u hospitalización con fines de diagnóstico, control médico o evaluaciones generales de la salud, cuando no haya enfermedad o no guarde relación con la enfermedad que origino la atención médica.

6.2.   Los costos administrativos de la Institución Hospitalaria, que se trasladan al paciente: gastos de cobranza, limpieza, microfilm, historias clínicas, estacionamiento, misceláneos y otros costos no definidos, ni  relacionados con  el  tratamiento de  la afección declarada.

6.3.  Gastos por medicinas, instrumentos y material quirúrgico desechable, que no fueren específicamente detallados en las facturas presentadas por el Asegurado, en cuanto a nombre y número de unidades.

6.4.  Curas de reposo, tratamiento por enfermedad o desórdenes mentales y trastornos de la conducta o psicológico.

6.5.  Síndrome de conversión o histeria.

6.6.  Chequeos  y  controles  ginecológicos,  tratamiento  y  control  de  la  menopausia  y andropausia.

6.7.  Fisioterapia y rehabilitación, que no sea requerida como consecuencia de accidentes o enfermedades cubiertas por la Póliza.

6.8.  Los gastos incurridos por lesiones atribuibles a:
6.8.1. Guerra,  invasión,  acto  de  enemigo  extranjero,  hostilidades u  operaciones licas (haya habido declaración de  guerra o  no),  insubordinación militar, levantamiento  militar,  insurrección,  rebelión,  revolución,  guerra  intestina, guerra civil, poder militar o usurpación de poder, proclamación del estado de excepción, acto de terrorismo o cualquier acto de cualquier persona que actúe en nombre de o en relación con cualquier organización que realice actividades dirigidas a la destitución por la fuerza del gobierno o influenciarlo mediante el terrorismo o la violencia
6.8.2. Fisión o fusión nuclear, radiaciones ionizantes o contaminación radioactiva.
6.8.3. Terremoto, temblor de tierra, tifón, huracán, tornado, ciclón u otra convulsión de la tierra o perturbación atmosférica.
6.8.4. La  participación  activa  del  Asegurado  en  riñas,  peleas  callejeras,  actos delictivos, motín, huelga, conmoción civil, daños maliciosos.
6.9.  Tentativas de suicidio y/o lesiones auto inferidas, bien sea por dolo o culpa, en estado de cordura o por pérdida de la razón.
6.10. Enfermeras privadas para el cuidado del paciente, dentro o fuera de la Institución Hospitalaria.
6.11. Cualquier tipo de responsabilidad profesional del personal médico, paramédico o de cualquier Institución Hospitalaria.
6.12. Todas  las  enfermedades  o  tratamientos  por  afecciones  dentales,  incluyendo  los periodontológicos, tratamiento quirúrgico de distonías miofaciales por mala posición dentaría  y/o  anomalías  de  crecimiento  de  maxilares,  que  no  se  originen  por  un accidente ocurrido durante la vigencia de la Póliza.
6.13. Práctica de los siguientes deportes: esquí en cualquiera de sus formas, polo, pesca submarina, buceo, submarinismo, embarcaciones de vela, remo, motor en alta mar, football, judo, karate, rodeo, rugby, boxeo, caza, paracaidismo, vuelo en Ícaro, motociclismo, automovilismo, carreras, lucha, artes marciales, hipismo, excursiones en alta montaña, patinaje sobre hielo, deportes invernales, trineo, alpinismo.
6.14. Viajes aéreos del Asegurado cuando se encuentre como piloto o tripulante.
6.15. Atención médica, estudios, tratamientos y hospitalización para alteraciones y trastornos del crecimiento y desarrollo.
6.16. Consecuencias de  intervenciones  quirúrgicas  o  secuelas  de  accidentes  que  sean conocidas  por  el  Asegurado,  acaecidas  con  anterioridad  a  la  fecha  de  inicio  del Contrato.
6.17. Exámenes de la vista, los siguientes defectos optométricos y de refracción: miopía, hipermetropía, astigmatismo, presbicia, así como su tratamiento, quirúrgico o no, anteojos, queratoplastias, queratotomías, queratomileusis, lentes de contacto o intraoculares que no correspondan a patologías comprobadas de cataratas.
6.18. Cirugía estética, plástica u ortopédica, o sus consecuencias, de la región maxilo facial, que no se origine por un proceso maligno o por un accidente.
6.19. Mastoplastia reductora con fines estéticos, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.3 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.20. Tratamiento  médico  y/o  quirúrgico  de  las  siguientes  patologías  de  las  glándulas mamarias:   displasia,   adenosis,   mazoplasia,   mastopatia,   ginecomastia,   salvo   lo dispuesto en el numeral 7.3.1 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.21. Estados gripales y aplicación de vacunas.
6.22. Los accidentes ocurridos en estado de embriaguez o bajo la influencia de drogas no prescritas  médicamente,  así  como  también  las  consecuencias  y/o  enfermedades originadas por el alcoholismo o el uso de drogas.
6.23. Tratamientos:
6.23.1.  Proporcionados por un Médico o Enfermera con parentesco de primer grado de consanguinidad o afinidad con el Asegurado.
6.23.2.   Para enfermedades de transmisión sexual sus consecuencias y complicaciones.
6.23.3.  Por  epidemias desde  el  momento  que  sean  declaradas como  tal,  por  la autoridad competente.
6.23.4.   Desensibilizantes para alergias.
6.23.5.  No reconocidos por la Federación Médica Venezolana: Medicina Naturista, Acupuntura, Homeopatía e Hiperbarica.
6.23.6.   De curas de reposo o geriátrico.
6.23.7.  De rehabilitación o tratamientos cualesquiera para casos de alcoholismo o drogadicción.
6.23.8.   Quirúrgicos o no quirúrgicos para la sordera, así como los aparatos para mejorar la audición, salvo para los casos de accidente o patología tumoral.
6.23.9.   Terapia Ocupacional, educacional o de lenguaje.
6.23.10. Quirúrgicos o no quirúrgicos para fertilización, implantes de métodos anticonceptivos, esterilización, frigidez y las consecuencias que se derive de ellos. La disfunción sexual eréctil a menos que sea producto o consecuencia de una patología maligna.
6.23.11. Quirúrgicos o no quirúrgicos para la obesidad o reducción de peso, salvo lo dispuesto en  el numeral 7.3.4 de  la  cláusula 7  Plazos de  Espera de  las condiciones particulares.
6.23.12. Dermatológicos, salvo lo dispuesto en el numeral 7.3.5 de la cláusula 7 Plazos de Espera de las condiciones particulares.
6.23.13. Ambulatorios  de   aquellas   enfermedades  crónicas:  hipertensión  arterial, diabetes,  artritis  reumatoidea,  epilepsia,  asma  bronquial,  hipotiroidismo, glaucoma y osteoporosis.
6.23.14. Ortopédicos (adquisición de zapatos y botas ortopédicas).
6.24. Gastos incurridos por concepto de tratamientos y hospitalizaciones por complicaciones del embarazo, cuyo origen haya sido consecuencia directa del   proceso mismo de gestación.
6.25. Cirugía estética, plástica u ortopédica, o sus consecuencias, que no se origine por un proceso maligno o por un accidente.

Agosto, 27 de 2013