Seguros Horizonte
Conozca
su Póliza HCM
Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma
Hernández
III
Cláusula 7. PLAZOS
DE ESPERA:
Los
Asegurados tendrán derecho a disfrutar de los beneficios previstos en la
Póliza, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a
continuación, los cuales serán contados a
partir de la
fecha en que el
Tomador notifique la inclusión de los
nuevos Asegurados y aumento de suma asegurada para el monto en exceso,
si se han superado los plazos de espera iniciales:
7.1. Dos (2) meses para cualquier caso de
hospitalización, tratamiento o cirugía de las siguientes enfermedades: Anemias,
Coagulopatías, Trastornos Menstruales, Enfermedades Tiroideas, Enfermedades
Neurológicas, Trastornos Internos del Hombro, Trastornos agudos
de los ganglios
linfáticos, Cardiopatía Dilatada,
Trastornos del Cristalino,
Glaucoma y Cefaleas.
7.2. Cuatro
(4) meses para los casos que requieran de tratamiento médico por: adenoiditis,
amigdalitis, colecistopatía no
quirúrgica, malaria, reumatismo
y para tratamientos quirúrgicos por apendicitis y
pancreatitis aguda.
7.3. Diez (10) meses
para las siguientes enfermedades:
7.3.1.
Tumores sólidos benignos mayores de un (1) cm, cáncer de cualquier localización
o naturaleza, catarata,
pterigión, sinusopatias, hipertrofia
de cornetes, septo desviación nasal. Enfermedad bronco
pulmonar obstructiva crónica, blefaroplastia, diabetes mellitus y sus
complicaciones, aneurisma, malformación arterio-venosa, síndrome varicoso y sus
complicaciones, hipertensión arterial con repercusión a
órgano blanco, cardiopatía
isquémica, enfermedades de las
arterias y sus consecuencias, arritmia cardiaca, enfermedad cerebro vascular,
hemorragias cerebrales, enfermedad úlcero-péptica, litiasis de vías biliares y
sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones,
osteoartrosis, osteoporosis, síndrome de compresión radicular, síndrome de los
recesos laterales, estenosis del canal medular, operaciones de columna,
síndrome del túnel del carpo, patología de ligamento y meñiscopatia de rodilla,
enfermedad D’Quervain (tratamiento quirúrgico), litiasis de vías urinarias y
sus complicaciones, insuficiencia renal
crónica, hiperplasia prostática
benigna, cálculos de las vías urinarias, varicocele, fímosis,
parafímosis, quistes de ovario, fibromioma o mioma uterino, poliposis
endometrial, fibromatosis uterina, prolapso, genital, incontinencia
urinaria al esfuerzo,
hemorroides, hernias, gastritis, esofagitis,
duodenitis, reflujo gastroesofágico, enfermedades mieloproliferativas, enfermedad
inflamatoria pelviana, enfermedades fibroquisticas o quisticas de la mama y
tratamiento quirúrgico de patologías tumorales
de las glándulas mamarias y de mamas supernumerarias
médicamente necesarios, SIDA y todas las enfermedades que sean causadas o
relacionadas con el virus del VIH, el Virus de Papiloma Humano (VPH).
7.3.2.
Tratamiento médico quirúrgico para la cura del Hallux Valgus, siempre y cuando
imposibilite el normal desenvolvimiento del Asegurado.
7.3.3.
Mastoplastia de reducción, siempre y cuando causen trastornos en la columna
dorsal y cervical e imposibilite el normal desenvolvimiento de la
Asegurada, previa revisión y aprobación por el Departamento Médico del
Asegurador.
7.3.4.
Tratamiento quirúrgico para la Obesidad Mórbida, siempre y cuando cumpla con el
protocolo del Departamento Médico del Asegurador.
7.3.5.
Tratamientos Dermatológicos no cosméticos ni con fines estéticos, previa
revisión y aprobación por el Departamento Médico del Asegurador. Se exceptúa la
calvicie y el Acne Grado I, II y III.
7.4. NO TENDRÁN PLAZOS DE ESPERA:
7.4.1. Las atenciones
médicas y hospitalarias a consecuencia de un accidente.
7.4.2. Los gastos
amparados del recién nacido desde la fecha de su nacimiento cuyo parto esté
amparado bajo la Cobertura Opcional de Maternidad indicada en la Sección
II de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, siempre que haya sido
inscrito dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento.
7.4.3. Los Asegurados
que formalicen su
inclusión al inicio
de celebración del Contrato de Seguro.
7.4.4. Los Asegurados cuya
inclusión sea notificada por el Tomador dentro de los plazos indicados en
la cláusula Nro. 8. INICIO DE LA
COBERTURA PARA CADA ASEGURADO de estas Condiciones Particulares.
Cláusula 8. INICIO DE LA COBERTURA
PARA CADA ASEGURADO:
La
siguiente será la fecha efectiva del comienzo de la cobertura respecto de las
personas mencionadas a continuación:
8.1.
Para el Asegurado Titular:
a) A partir de la fecha de celebración
del Contrato de Seguro, en relación con aquellos empleados que presten sus
servicios al Tomador con anterioridad a dicha fecha.
b) A
partir de la fecha de
empleo, siempre y cuando se solicite la
inclusión del empleado dentro de los treinta (30) días siguientes a su
fecha de ingreso a la Institución.
8.2.
Para el Asegurado Dependiente:
a) A partir de la fecha de comienzo
del seguro para el Asegurado Titular, siempre y cuando se solicite la inclusión
dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de ingreso del Asegurado
Titular a la Institución.
b) A partir de la fecha en que el
Asegurado Titular adquiere una nueva carga familiar o persona dependiente de
acuerdo con lo establecido en la Cláusula 3. PERSONAS ASEGURABLES de estas
Condiciones Particulares, siempre y cuando se formalice la inclusión dentro de
los treinta (30) días siguientes a la fecha de inicio del vínculo.
Cláusula 9. TERMINACIÓN DE LA
COBERTURA:
Los
beneficios otorgados bajo la presente Póliza cesarán automáticamente en la
oportunidad en que ocurra cualquiera de las siguientes causas:
a) En la fecha de terminación del
Contrato de Seguro.
b) En la fecha en que termine la
relación laboral con el Tomador.
c) Al final del año póliza en que
ocurra el fallecimiento del Asegurado Titular. En la fecha que el Tomador
notifique la exclusión de los Asegurados.
Cláusula 10. OBLIGACIONES DEL TOMADOR:
El
Tomador se compromete a:
a) Encargarse del proceso de
negociación y formalización del Contrato de Seguro.
b) La tramitación del pago de la
prima.
c) Suministrar al Asegurador, la
Solicitud de Seguro de los Asegurados Titulares con toda la información en ella
requerida (previamente verificada). Cada Asegurado Titular deberá llenar
individualmente una Solicitud de Seguro, con indicación de sus datos personales
y de sus
Asegurados Dependientes, como
también deberá notificar
al Asegurador cualquier
modificación de la misma.
d) Facilitar al Asegurador
mensualmente un listado de exclusiones de Asegurados, así como de Solicitudes
de Seguros de los miembros que aspiren ingresar a la Póliza.
Cláusula 11. PRIMAS O DEVOLUCIONES DE
PRIMAS POR INGRESOS O EGRESOS DE ASEGURADOS:
El
Tomador se obliga a comunicar por escrito al Asegurador dentro de los treinta
(30) días siguientes a la fecha en que ocurra, la incorporación o
desincorporación del Asegurado al grupo que se origine en cada uno de los meses
de vigencia de la Póliza. Los movimientos se harán efectivos a partir de la
fecha de su notificación.
El
Asegurador hará el ajuste de prima correspondiente y emitirá un listado
contentivo de los cambios solicitados y aceptados por éste.
Los
cobros o devoluciones de prima a que dieran lugar dichos ingresos o egresos
serán calculados a prorrata desde el día que se hacen efectivos y hasta la
culminación del año Póliza.
Cláusula 12. PROCEDIMIENTOS EN CASO DE
RECLAMACIONES:
A
los efectos de hacer efectivo los beneficios contemplados en la Póliza y sus
Anexos si los hubiere, el Asegurado Titular actuando en su propio nombre o de
alguno de sus Asegurados dependientes, deberá seguir los procedimientos que se
describen a continuación:
12.1 En Caso de Reembolso:
A
fin de proceder con el pago de los gastos razonables incurridos, el Asegurado
deberá notificar el siniestro mediante el formulario de notificación de reclamo
suministrado por el Asegurador, además de consignar los recaudos que se
mencionan a continuación, en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos y
siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro:
a) Fotocopia de
la cédula de
identidad del Asegurado
Titular y Asegurado Dependiente.
b) Informe del Médico tratante
indicando: causa, evolución de la enfermedad y tipo de intervención o
tratamiento, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el
diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.
c) Original de la factura de la
Institución Hospitalaria, según las regulaciones vigentes emanadas por el
Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT),
detallando todos los gastos incurridos.
d) Factura original emitida por
el
médico tratante, según las regulaciones vigentes emanadas por
el Servicio Nacional Integrado
de Administración Aduanera
y Tributaria (SENIAT).
e) En
caso de reclamos
por compras
de medicamentos, el
Asegurado deberá suministrar
al Asegurador las Facturas originales debidamente canceladas, según las
regulaciones vigentes emanadas por el Servicio Nacional Integrado de
Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT), así como también los Récipes
originales de prescripción médica, donde se indique vía de administración,
dosis y frecuencia diaria.
f) Para los
siniestros ocurridos en el extranjero, el Asegurado deberá notificar y presentar toda
la documentación, facturas
canceladas e Informe
Médico, legalmente traducidos en el idioma castellano, debidamente
selladas por la Embajada o Consulado respectivo, dentro de un plazo no mayor a
sesenta (60) días continuos de haber tenido conocimiento del siniestro.
g) Siempre que sea necesario, el
Asegurador tiene el derecho de exigir, en sólo una oportunidad, cualquier otro
recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder a
los quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del
último recaudo exigido. El Asegurado contará con diez (10) días hábiles
contados a partir de la petición que le
haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña
no imputable al Asegurado.
12.2.
Sistema de Carta Aval:
En aquellos
casos en
que la Hospitalización, Cirugía
o Maternidad no
sea por emergencia
y a
fin de proceder con
la estimación del
pago, que por
los gastos presentados ha de
incurrir el Asegurador
y que deberá
cancelar a la
Institución Hospitalaria, de acuerdo a las
condiciones de la presente Póliza, el Asegurado deberá remitir al Asegurador en
un lapso no menor de siete (7) días hábiles antes de la intervención quirúrgica
o tratamiento médico los siguientes recaudos:
a) Fotocopia de la cédula de
identidad, del Asegurado Titular y Asegurado Dependiente.
b) Presupuesto detallado de la
intervención quirúrgica o tratamiento médico.
c) Informe del Médico tratante
indicando: causa, evolución de la enfermedad y tipo de intervención o
tratamiento, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el
diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.
d) Siempre que sea necesario, el
Asegurador tiene el derecho de exigir, en solo una oportunidad, cualquier otro
recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder los
tres (3) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último
recaudo exigido. El Asegurado contará con dos (2) días hábiles contados a
partir de la petición que le haga el
Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no
imputable al Asegurado. En este caso el plazo para la entrega de la Carta Aval
correrá a partir de la fecha de entrega al Asegurador del último recaudo
exigido.Aval correrá a partir de la fecha de entrega al Asegurador del último
recaudo exigido.
Para
los procedimientos descritos en los numerales 12.1 En Caso de Reembolso y 12.2
Sistema de Carta Aval de
la presente Clausula, en los casos de
intervenciones quirúrgicas por: resección de tabique nasal, mastectomía
y cualquier intervención mamaria, hernias, eventración abdominal, cirugía
ginecológica, hemorroides y reconstrucción plástica que se origine por un
proceso maligno del órgano afectado o por un accidente, el Asegurado deberá
someterse a un reconocimiento por parte del Departamento Médico del Asegurador.
Cláusula 13. INDISPUTABILIDAD:
El
Asegurador no podrá impugnar este contrato una vez transcurrido el plazo de un
año (01) año, a contar desde la fecha de su celebración, salvo que el Tomador o
el Asegurado haya actuado con dolo.
SECCIÓN II: COBERTURA OPCIONAL DE MATERNIDAD
Cláusula 1. OBJETO DE LA COBERTURA:
Mediante
esta cobertura el Asegurador se compromete a indemnizar los gastos razonables
en que incurra la Asegurada Titular o Cónyuge del Asegurado Titular por
concepto de parto normal o con fórceps, parto múltiple, cesárea, aborto natural
o provocado con fines terapéuticos, incluyendo los gastos concernientes a retén
y evaluación pediátrica del recién nacido, así como aquellas complicaciones del
embarazo siempre y cuando requieran de hospitalización y
cuyo origen haya
sido consecuencia directa
del proceso mismo
de gestación.
Se
harán un máximo de dos (2) indemnizaciones por concepto de aborto natural o
provocado con fines terapéuticos en el año póliza.
Esta
cobertura tendrá validez si su contratación aparece indicada en el Cuadro
Recibo de Póliza y el Tomador pague la prima adicional correspondiente en la fecha
de exigibilidad.
Cláusula 2. PLAZO DE ESPERA:
2.1.
La presente cobertura
contempla un plazo
de espera de
diez (10) meses
para maternidad.
2.2.
Se establece un plazo de espera de tres (3) meses para amparar el aborto
natural o provocado con fines terapéuticos.
2.3.
Los plazos indicados anteriormente, no serán aplicados siempre y cuando la
inclusión de la Asegurada Titular o
Cónyuge del Asegurado Titular se solicite dentro del periodo estipulado en los
numerales 8.1 y 8.2 de la Cláusula 8 INICIO DE LA COBERTURA PARA CADA ASEGURADO
de las condiciones particulares de la presente póliza.
Cláusula 3. EXCLUSIONES:
Abortos
provocados sin fines terapéuticos, tratamiento, control y diagnóstico del
embarazo.
Firma del Tomador Firma Autorizada por
Seguros Horizonte,
C.A.
Agosto,
28 de 2013