LEDHERMAN



Seguros Horizonte
Conozca su Póliza HCM

Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández

III

Cláusula 7. PLAZOS DE ESPERA:
Los Asegurados tendrán derecho a disfrutar de los beneficios previstos en la Póliza, una vez transcurridos los plazos de espera que se especifican a continuación, los cuales serán contados a  partir  de  la  fecha en  que  el  Tomador notifique la  inclusión de  los  nuevos Asegurados y aumento de suma asegurada para el monto en exceso, si se han superado los plazos de espera iniciales:

7.1.  Dos (2) meses para cualquier caso de hospitalización, tratamiento o cirugía de las siguientes enfermedades: Anemias, Coagulopatías, Trastornos Menstruales, Enfermedades Tiroideas, Enfermedades Neurológicas, Trastornos Internos del Hombro, Trastornos  agudos  de  los  ganglios  linfáticos,  Cardiopatía  Dilatada,  Trastornos  del Cristalino, Glaucoma y Cefaleas.

7.2. Cuatro (4) meses para los casos que requieran de tratamiento médico por: adenoiditis, amigdalitis,  colecistopatía  no  quirúrgica,  malaria,  reumatismo  y  para  tratamientos quirúrgicos por apendicitis y pancreatitis aguda.

7.3.  Diez (10) meses para las siguientes enfermedades:

7.3.1. Tumores sólidos benignos mayores de un (1) cm, cáncer de cualquier localización o  naturaleza,  catarata,  pterigión,  sinusopatias,  hipertrofia  de  cornetes,  septo desviación nasal. Enfermedad bronco pulmonar obstructiva crónica, blefaroplastia, diabetes mellitus y sus complicaciones, aneurisma, malformación arterio-venosa, síndrome varicoso y sus complicaciones, hipertensión arterial con repercusión  a  órgano  blanco,  cardiopatía  isquémica,  enfermedades  de  las arterias y sus consecuencias, arritmia cardiaca, enfermedad cerebro vascular, hemorragias cerebrales, enfermedad úlcero-péptica, litiasis de vías biliares y sus complicaciones, enfermedad diverticular y sus complicaciones, osteoartrosis, osteoporosis, síndrome de compresión radicular, síndrome de los recesos laterales, estenosis del canal medular, operaciones de columna, síndrome del túnel del carpo, patología de ligamento y meñiscopatia de rodilla, enfermedad D’Quervain (tratamiento quirúrgico), litiasis de vías urinarias y sus complicaciones,  insuficiencia  renal   crónica,   hiperplasia  prostática  benigna, cálculos de las vías urinarias, varicocele, fímosis, parafímosis, quistes de ovario, fibromioma o mioma uterino, poliposis endometrial, fibromatosis uterina, prolapso, genital,  incontinencia  urinaria  al  esfuerzo,  hemorroides,  hernias, gastritis, esofagitis, duodenitis, reflujo gastroesofágico, enfermedades mieloproliferativas, enfermedad inflamatoria pelviana, enfermedades fibroquisticas o quisticas de la mama  y  tratamiento  quirúrgico  de  patologías  tumorales  de  las  glándulas mamarias y de mamas supernumerarias médicamente necesarios, SIDA y todas las enfermedades que sean causadas o relacionadas con el virus del VIH, el Virus de Papiloma Humano (VPH).

7.3.2. Tratamiento médico quirúrgico para la cura del Hallux Valgus, siempre y cuando imposibilite el normal desenvolvimiento del Asegurado.

7.3.3. Mastoplastia de reducción, siempre y cuando causen trastornos en la columna dorsal y  cervical e  imposibilite el  normal desenvolvimiento de  la  Asegurada, previa revisión y aprobación por el Departamento Médico del Asegurador.

7.3.4. Tratamiento quirúrgico para la Obesidad Mórbida, siempre y cuando cumpla con el protocolo del Departamento Médico del Asegurador.

7.3.5. Tratamientos Dermatológicos no cosméticos ni con fines estéticos, previa revisión y aprobación por el Departamento Médico del Asegurador. Se exceptúa la calvicie y el Acne Grado I, II y III.

7.4.  NO TENDRÁN PLAZOS DE ESPERA:

7.4.1.  Las atenciones médicas y hospitalarias a consecuencia de un accidente.

7.4.2.  Los gastos amparados del recién nacido desde la fecha de su nacimiento cuyo parto esté amparado bajo la Cobertura Opcional de Maternidad indicada en la Sección II de las Condiciones Particulares de la presente Póliza, siempre que haya sido inscrito dentro de los treinta (30) días siguientes a su nacimiento.

7.4.3.  Los  Asegurados  que  formalicen  su  inclusión  al  inicio  de  celebración  del Contrato de Seguro.

7.4.4.  Los Asegurados cuya inclusión sea notificada por el Tomador dentro de los plazos indicados en la   cláusula Nro. 8. INICIO DE LA COBERTURA PARA CADA ASEGURADO de estas Condiciones Particulares.

Cláusula 8. INICIO DE LA COBERTURA PARA CADA ASEGURADO:
La siguiente será la fecha efectiva del comienzo de la cobertura respecto de las personas mencionadas a continuación:

8.1.  Para el Asegurado Titular:

a) A partir de la fecha de celebración del Contrato de Seguro, en relación con aquellos empleados que presten sus servicios al Tomador con anterioridad a dicha fecha.

b) A  partir de  la  fecha de  empleo, siempre y  cuando se  solicite la  inclusión del empleado dentro de los treinta (30) días siguientes a su fecha de ingreso a la Institución.

8.2.  Para el Asegurado Dependiente:

a) A partir de la fecha de comienzo del seguro para el Asegurado Titular, siempre y cuando se solicite la inclusión dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de ingreso del Asegurado Titular a la Institución.

b) A partir de la fecha en que el Asegurado Titular adquiere una nueva carga familiar o persona dependiente de acuerdo con lo establecido en la Cláusula 3. PERSONAS ASEGURABLES de estas Condiciones Particulares, siempre y cuando se formalice la inclusión dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de inicio del vínculo.

Cláusula 9. TERMINACIÓN DE LA COBERTURA:
Los beneficios otorgados bajo la presente Póliza cesarán automáticamente en la oportunidad en que ocurra cualquiera de las siguientes causas:

a) En la fecha de terminación del Contrato de Seguro.

b) En la fecha en que termine la relación laboral con el Tomador.

c) Al final del año póliza en que ocurra el fallecimiento del Asegurado Titular. En la fecha que el Tomador notifique la exclusión de los Asegurados.

Cláusula 10. OBLIGACIONES DEL TOMADOR:
El Tomador se compromete a:

a) Encargarse del proceso de negociación y formalización del Contrato de Seguro.

b) La tramitación del pago de la prima.

c) Suministrar al Asegurador, la Solicitud de Seguro de los Asegurados Titulares con toda la información en ella requerida (previamente verificada). Cada Asegurado Titular deberá llenar individualmente una Solicitud de Seguro, con indicación de sus datos personales y de  sus  Asegurados  Dependientes,  como  también  deberá  notificar    al  Asegurador cualquier modificación de la misma.

d) Facilitar al Asegurador mensualmente un listado de exclusiones de Asegurados, así como de Solicitudes de Seguros de los miembros que aspiren ingresar a la Póliza.

Cláusula 11. PRIMAS O DEVOLUCIONES DE PRIMAS POR INGRESOS O EGRESOS DE ASEGURADOS:
El Tomador se obliga a comunicar por escrito al Asegurador dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha en que ocurra, la incorporación o desincorporación del Asegurado al grupo que se origine en cada uno de los meses de vigencia de la Póliza. Los movimientos se harán efectivos a partir de la fecha de su notificación.
El Asegurador hará el ajuste de prima correspondiente y emitirá un listado contentivo de los cambios solicitados y aceptados por éste.
Los cobros o devoluciones de prima a que dieran lugar dichos ingresos o egresos serán calculados a prorrata desde el día que se hacen efectivos y hasta la culminación del año Póliza.

Cláusula 12. PROCEDIMIENTOS EN CASO DE RECLAMACIONES:
A los efectos de hacer efectivo los beneficios contemplados en la Póliza y sus Anexos si los hubiere, el Asegurado Titular actuando en su propio nombre o de alguno de sus Asegurados dependientes, deberá seguir los procedimientos que se describen a continuación:

12.1 En Caso de Reembolso:
A fin de proceder con el pago de los gastos razonables incurridos, el Asegurado deberá notificar el siniestro mediante el formulario de notificación de reclamo suministrado por el Asegurador, además de consignar los recaudos que se mencionan a continuación, en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos y siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro:

a) Fotocopia   de   la   cédula   de   identidad  del   Asegurado  Titular   y   Asegurado Dependiente.

b) Informe del Médico tratante indicando: causa, evolución de la enfermedad y tipo de intervención o tratamiento, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.

c) Original de la factura de la Institución Hospitalaria, según las regulaciones vigentes emanadas por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT), detallando todos los gastos incurridos.

d) Factura original emitida por el médico tratante, según las regulaciones vigentes emanadas  por  el  Servicio Nacional  Integrado  de  Administración  Aduanera  y Tributaria (SENIAT).

e) En  caso  de  reclamos  por compras  de  medicamentos,  el  Asegurado  deberá suministrar al Asegurador las Facturas originales debidamente canceladas, según las regulaciones vigentes emanadas por el Servicio Nacional Integrado de Administración Aduanera y Tributaria (SENIAT), así como también los Récipes originales de prescripción médica, donde se indique vía de administración, dosis y frecuencia diaria.

f) Para  los  siniestros ocurridos en  el  extranjero, el  Asegurado deberá notificar y presentar   toda   la   documentación,   facturas   canceladas   e   Informe   Médico, legalmente traducidos en el idioma castellano, debidamente selladas por la Embajada o Consulado respectivo, dentro de un plazo no mayor a sesenta (60) días continuos de haber tenido conocimiento del siniestro.

g) Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en sólo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder a los quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con diez (10) días hábiles contados a partir de la  petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado.

12.2.  Sistema de Carta Aval:
En  aquellos  casos en  que  la  Hospitalización,  Cirugía  o  Maternidad  no  sea  por emergencia y  a  fin de  proceder  con  la  estimación  del  pago,  que  por  los  gastos presentados ha de incurrir  el  Asegurador  y  que  deberá  cancelar  a  la  Institución Hospitalaria, de acuerdo a las condiciones de la presente Póliza, el Asegurado deberá remitir al Asegurador en un lapso no menor de siete (7) días hábiles antes de la intervención quirúrgica o tratamiento médico los siguientes recaudos:

a) Fotocopia de la cédula de identidad, del Asegurado Titular y Asegurado Dependiente.

b) Presupuesto detallado de la intervención quirúrgica o tratamiento médico.

c) Informe del Médico tratante indicando: causa, evolución de la enfermedad y tipo de intervención o tratamiento, anexando los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.

d) Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en solo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, dentro de un lapso que no podrá exceder los tres (3) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con dos (2) días hábiles contados a partir de la  petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado. En este caso el plazo para la entrega de la Carta Aval correrá a partir de la fecha de entrega al Asegurador del último recaudo exigido.Aval correrá a partir de la fecha de entrega al Asegurador del último recaudo exigido.

Para los procedimientos descritos en los numerales 12.1 En Caso de Reembolso y 12.2 Sistema de  Carta  Aval de  la  presente Clausula, en  los casos de  intervenciones quirúrgicas por: resección de tabique nasal, mastectomía y cualquier intervención mamaria, hernias, eventración abdominal, cirugía ginecológica, hemorroides y reconstrucción plástica que se origine por un proceso maligno del órgano afectado o por un accidente, el Asegurado deberá someterse a un reconocimiento por parte del Departamento Médico del Asegurador.

Cláusula 13. INDISPUTABILIDAD:
El Asegurador no podrá impugnar este contrato una vez transcurrido el plazo de un año (01) año, a contar desde la fecha de su celebración, salvo que el Tomador o el Asegurado haya actuado con dolo.

SECCN II: COBERTURA OPCIONAL DE MATERNIDAD

Cláusula 1. OBJETO DE LA COBERTURA:
Mediante esta cobertura el Asegurador se compromete a indemnizar los gastos razonables en que incurra la Asegurada Titular o Cónyuge del Asegurado Titular por concepto de parto normal o con fórceps, parto múltiple, cesárea, aborto natural o provocado con fines terapéuticos, incluyendo los gastos concernientes a retén y evaluación pediátrica del recién nacido, así como aquellas complicaciones del embarazo siempre y cuando requieran de hospitalización  y  cuyo  origen  haya  sido  consecuencia  directa  del  proceso  mismo  de gestación.
Se harán un máximo de dos (2) indemnizaciones por concepto de aborto natural o provocado con fines terapéuticos en el año póliza.
Esta cobertura tendrá validez si su contratación aparece indicada en el Cuadro Recibo de Póliza y el Tomador pague la prima adicional correspondiente en la fecha de exigibilidad.

Cláusula 2. PLAZO DE ESPERA:

2.1. La  presente  cobertura  contempla  un  plazo  de  espera  de  diez  (10)  meses  para maternidad.

2.2. Se establece un plazo de espera de tres (3) meses para amparar el aborto natural o provocado con fines terapéuticos.

2.3. Los plazos indicados anteriormente, no serán aplicados siempre y cuando la inclusión de la Asegurada Titular   o Cónyuge del Asegurado Titular se solicite dentro del periodo estipulado en los numerales 8.1 y 8.2 de la Cláusula 8 INICIO DE LA COBERTURA PARA CADA ASEGURADO de las condiciones particulares de la presente póliza.

Cláusula 3. EXCLUSIONES:
Abortos provocados sin fines terapéuticos, tratamiento, control y diagnóstico del embarazo.

Firma del Tomador                                 Firma Autorizada por
  Seguros Horizonte, C.A.

Agosto, 28 de 2013