Seguros Horizonte
Aclaratorias, Procedimientos y Servicios
Coronel
(Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández
I
Aclaratorias
Hijos recién nacidos:
Este punto siempre ha sido de
especial interés, especialmente para quienes nos encontramos en Situación de
Retiro y los Familiares Sobrevivientes amparados por nuestra vigente Ley de
Seguridad Social 1995.
En el caso particular de
quienes estamos en situación de retiro se nos presentan algunas dificultades
para registrar a nuestros descendientes recién nacidos y en el colmo de los
colmos, el IPSFA se niega a reconocerlos a los efectos de beneficios
socioeconómicos que nos corresponden, ¿qué quedará para la esposa
sobreviviente?
A muchos les parecerá extraño
que mencione a la esposa sobreviviente, pero les puedo responder con dos
interrogantes: ¿acaso la muerte espera que nazca el hijo de un militar
profesional?, ¿acaso no puede suceder que un militar profesional en servicio
activo fallezca dejando a su esposa embarazada?
Bien, ante una consulta hecha
a Seguros Horizonte, relacionada con una cláusula sobre los hijos recién
nacidos, la respuesta recibida fue:
Los hijos recién nacidos, luego de ser
afiliados en el IPSFA, son incluidos en
las pólizas colectivas contratadas por el MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
DEFENSA / INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
(I.P.S.F.A.), previa solicitud del Ente. Es
recomendable que el mismo titular se dirija a una de nuestras oficinas para que
realice la inclusión.
Deben tener en cuenta que esta
inclusión, ante la compañía de seguros, debe ser hecha por el Asegurado
Titular, por escrito, dentro de los treinta (30) días siguientes a la fecha de
su nacimiento.
Hermanos:
En el Convenio FAN-Horizonte
se mencionan a los hermanos
como personas que pueden ser asegurados:
Los hermanos solteros hasta veinticinco (25) años de edad inclusive, siempre y cuando dependan económicamente del Asegurado Titular.
Hecha la consulta a la empresa de seguros sobre
si eso era una excepción a lo que establece nuestra Ley de Seguridad Social,
1995, vigente, como familiares inmediatos, la respuesta fue:
En este punto, le indicamos que las Condiciones
Particulares son las aprobadas por la Superintendencia de la Actividad
Aseguradora, para todos los Colectivos, sin embargo; en el CONVENIO FANB, los
hermanos no tienen cobertura, los
parentescos asegurables son los afiliados al IPSFA según la Ley de Seguridad
Social del año 1995 a la cual se hace
mención, y esta indica textualmente en su Artículo 3, literal C: lo
siguiente:
…/…” Se entiende por afiliados inmediatos a los
efectos de esta Ley:
Las Hermanas solteras que vivan bajo el mismo techo y a las solas
expensas del afiliado, antes de la promulgación de esta Ley.”…/…
Reembolsos:
Para proceder con el pago de
los gastos razonables incurridos, el Asegurado deberá notificar el siniestro
mediante el Formulario de Notificación de
Reclamo suministrado por el Asegurador (Sede Principal, Sucursales,
Agencias o Intermediarios), además de consignar los recaudos que se mencionan a
continuación, en un plazo no mayor de treinta (30) días continuos y siguientes
a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro (Nota:
este lapso fue modificado y se explica más adelante):
a) Fotocopia de la cédula de identidad del Asegurado Titular y Asegurado
Dependiente.
b) Informe del médico tratante indicando:
- Causa
del siniestro,
- Evolución
de la enfermedad,
- Tipo de
intervención o tratamiento,
- Anexar los resultados de las exploraciones que confirman el diagnóstico
y justifican la intervención o tratamiento.
c) Original de la factura de la Institución Hospitalaria, según las
regulaciones vigentes emanadas por el SENIAT, detallando todos los gastos
incurridos.
d) Factura original emitida por el médico tratante, según las
regulaciones vigentes emanadas por el SENIAT.
e) En caso de reclamos por
compras de medicamentos, el Asegurado deberá suministrar al Asegurador
las facturas originales debidamente pagadas, según las regulaciones vigentes emanadas
por el SENIAT, así como también los Récipes originales de prescripción médica,
donde se indique vía de administración, dosis y frecuencia diaria.
f) Para los siniestros
ocurridos en el extranjero, el Asegurado deberá notificar y presentar
toda la documentación, facturas pagadas e Informe Médico, legalmente traducidos
en el idioma castellano, debidamente selladas por la Embajada o Consulado
respectivo, dentro de un plazo no mayor a sesenta (60) días continuos (Nota: lapso modificado) de haber
tenido conocimiento del siniestro.
g) Siempre que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en
solo una oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, (Nota: esto significa que la compañía o
sus representantes no pueden hacer constantes solicitudes que retrasan el
reembolso solicitado por usted), dentro de un lapso que no podrá
exceder a los quince (15) días hábiles contados a partir de la fecha de entrega
del último recaudo exigido. El Asegurado contará con diez (10 días hábiles
contados a partir de la petición que le haga el Asegurador, para presentar el recaudo
solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado.
Sistema de Carta Aval:
En
aquellos casos en que la Hospitalización, Cirugía o Maternidad no sea por
emergencia y a fin de proceder con la estimación del pago, que por los gastos
presentados ha de incurrir el Asegurador y que deberá cancelar a la Institución
Hospitalaria, de acuerdo a las condiciones de la Póliza, el Asegurado deberá
remitir al Asegurador en un lapso no menor de siete (7) días hábiles antes de
la intervención quirúrgica o tratamiento médico los siguientes recaudos:
a) Fotocopia de la cédula de identidad, del Asegurado
Titular y Asegurado Dependiente.
b) Presupuesto
detallado de la intervención quirúrgica o tratamiento médico.
c) Informe
del Médico tratante indicando: causa, evolución de la enfermedad y tipo de
intervención o tratamiento, anexando los resultados de las exploraciones que
confirman el diagnóstico y justifican la intervención o tratamiento.
d) Siempre
que sea necesario, el Asegurador tiene el derecho de exigir, en solo una
oportunidad, cualquier otro recaudo no previsto anteriormente, dentro de un
lapso que no podrá exceder los tres (3) días hábiles contados a partir de la
fecha de entrega del último recaudo exigido. El Asegurado contará con dos (2)
días hábiles contados a partir de la petición que le haga el Asegurador, para
presentar el recaudo solicitado, salvo causa extraña no imputable al Asegurado.
En este caso el plazo para la entrega de la Carta Aval correrá a partir de la
fecha de entrega al Asegurador del último recaudo exigido.
Extensión
de plazo:
Es
importante resaltar que según el anexo que forma parte integrante de las
Pólizas FAN2-2 Y FAN2-3 contratada por el:
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
DEFENSA / INSTITUTO DE PREVISIÓN SOCIAL DE LA FUERZA ARMADA NACIONAL
(I.P.S.F.A.), se
extiende el plazo establecido para la notificación y consignación de recaudos
en caso de reclamaciones, en su numeral 5, el cual indica:
Contrariamente a lo indicado en la
Cláusula 12 PROCEDIMIENTOS EN CASO DE RECLAMACIONES, numeral 12.1 las
Condiciones Particulares de la Póliza, a
fin de proceder con el pago de los gastos razonables incurridos, el Asegurado
deberá notificar el siniestro mediante el formulario de notificación de reclamo
suministrado por el Asegurador, además
de consignar los recaudos que se mencionan en dicha cláusula, en un plazo no mayor de sesenta (60) días continuos y
siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del siniestro.
Para
los siniestros ocurridos en el extranjero, el Asegurado deberá notificar y
presentar toda la documentación, facturas canceladas e Informe Médico,
legalmente traducidos en el idioma castellano, debidamente selladas por la
Embajada o Consulado respectivo, dentro de un plazo no mayor a ciento ochenta (180) días continuos de haber tenido
conocimiento del siniestro.
Septiembre, 25 de
2013