LEDHERMAN



Seguros Horizonte
Aclaratorias, Procedimientos y Servicios

Coronel (Ej-Ven) Manuel A Ledezma Hernández
Previo
En la última entrega hice mención al reembolso por compras de medicinas lo que dio origen a una observación de parte de un ciudadano General de División que me hizo saber que eso no se cumplía.
Hice la solicitud de aclaratoria a Seguros Horizonte y gracias a la alta disposición del ciudadano General de Brigada Alberto De Abreu Ferreira, obtuve la siguiente respuesta inmediata:

[…], tal como lo indica el condicionado FANB, las medicinas son suministradas por el IPSFA y no está como servicio de parte de Horizonte. […],

Con esto queda aclarado que Seguros Horizonte no realiza reembolsos por compras de medicinas y la responsabilidad absoluta en este aspecto recae en el IPSFA.
Hecha esta aclaratoria presento a usted un resumen de algunos procedimientos para hacer efectiva las coberturas de HCM, Servicio Funerario, Vida, Asistencia en Viajes y Atención Médica Integral.

II
Procedimientos

Atención Médica Integral:
Atención Médica Integral (AMI) de Seguros Horizonte, es Atención Inmediata, Directa, Preventiva y Cercana: Medicina General, Medicina Familiar, Pediátrica:

- Solicitud del servicio directamente en los centros de la red AMI-Horizonte, donde los analistas de la empresa agilizaran el ingreso al servicio.
- Aprobación de las consultas y/o estudios paraclínicos (de laboratorio, radiología, ecosonograma, entre otros) que el paciente amerite.
- Consulta inicial a cargo de: Medicina General, Medicina Familiar, Pediatría.

En caso de requerir otras consultas contará con las siguientes especialidades:

Medicina Interna, Otorrinolaringología, Cirugía, Fisiatría, Traumatología, Cardiología, Nutrición, Gastroenterología, Neumología, Neurología, Dermatología, Urología, Endocrinología, Oftalmología, entre otras especialidades.

Servicios Funerarios:
Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado, el beneficiario, o cualquier persona interesada, debe notificarlo al Asegurador y a tal efecto podrá:

a) Solicitar al Asegurador que realice todos los trámites necesarios para la prestación de los servicios funerarios. En este caso, se deberá consignar al Asegurador, como requisito obligatorio para otorgar el servicio, los recaudos que se indican a continuación:
- Original y fotocopia  de la cédula de identidad o de la partida de nacimiento del Asegurado fallecido.
- Certificado médico de la causa de fallecimiento del Asegurado.
- El Asegurador ordenará la prestación de los servicios funerarios a través de proveedores legalmente establecidos y autorizados para tal efecto y seleccionados por el Beneficiario o la persona interesada, indemnizando directamente al proveedor el costo de los servicios funerarios prestados al Asegurado fallecido.
b) Solicitar el reembolso del costo de los servicios funerarios prestados  al Asegurado, en este caso deberá dar aviso mediante formulario de notificación de reclamo completamente lleno dentro de los sesenta (60) días continuos y siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del fallecimiento, consignando, además de los recaudos señalados en el apartado anterior, original y fotocopia del Acta de Defunción del Asegurado fallecido y de las facturas de los gastos por servicios funerarios prestados y pagados a los proveedores.  En este caso,  la persona que haya efectuado el referido pago se considerará el Beneficiario Preferencial.
c) Solicitar el pago del remanente, si existiere, entre la Suma Asegurada y el costo de los servicios funerarios pagados conforme a lo señalado en los literales anteriores. En este caso, el Asegurador pagará tal remanente a los Beneficiarios designados.

En caso de no existir Beneficiarios designados, se deberán presentar los siguientes documentos:


a) Declaración de únicos y universales herederos.
b) Fotocopia de la cédula de identidad de los herederos legales.
c) Autorización del Juez de Protección del Niño y del Adolescente o de Primera Instancia en lo Civil, nombrando a la persona que deberá retirar la indemnización correspondiente, cuando el Beneficiario o Heredero Legal sea niño, niña o adolescente.

Cuando el Asegurado fallecido reciba los servicios funerarios fuera de la República Bolivariana de Venezuela, las facturas deberán ser traducidas al idioma castellano y selladas por el Consulado o Embajada de la República Bolivariana de Venezuela en el país donde se prestaron los servicios y ser consignadas al Asegurador,  dentro de un plazo no mayor a ciento ochenta  (180) días continuos de haber tenido conocimiento del siniestro.

Asistencia al Viajero Internacional (AVI):
Este beneficio cubre esencialmente emergencias ocurridas a los asegurados titulares y sus familiares fuera del territorio venezolano, siempre y cuando el viaje o vacaciones no excedan  los  60 días a partir de la fecha de salida del país.
Este beneficio no aplica para los Militares Profesionales en situación de retiro, con pensión, que vivan fuera del país ni para los militares que viajen por comisión y/o estudio, estos últimos deben tramitar la Activación del Plan  de Gastos Médico Internacional.
Los asegurados tendrán derecho a ser reembolsados por Europ Assistance solamente cuando hubieran dado aviso a Europ Assistance dentro de las 24 horas de producido el hecho y hubieran recibido autorización de ésta.
Solicitud de Asistencia desde cualquier parte del mundo:
En cualquier caso de una situación de asistencia y antes de cualquier acción, el asegurado deberá llamar a la central de alarma del asegurador, MASTER: (00 54 11) 4814-9079, con cobro revertido, facilitando los siguientes datos: 

a) Nombre y apellido, número de cédula y fecha de inicio del viaje.
b) Lugar en que se encuentra y número de teléfono donde el Asegurador pueda continuar contactándolo o a su representante.
c) Descripción del problema o dolencia que lo aqueja y el tipo de ayuda que necesita.

El operador atenderá la emergencia, toma el caso, registra los datos de la persona que necesita la asistencia y procede a coordinar la atención requerida.

Póliza de Vida Colectivo:
Al ocurrir el fallecimiento del Asegurado, los Beneficiarios deberán dar aviso al Asegurador mediante Formulario de Notificación de Reclamo completamente lleno, suministrado por el Asegurador, en un plazo no mayor de sesenta (60) días continuos y siguientes a la fecha en que tuvo conocimiento de la ocurrencia del fallecimiento, ciento ochenta (180) días en caso de ocurrir el fallecimiento en el exterior y consignar los recaudos que se mencionan a continuación,

1. Fotocopia de la partida de nacimiento y de la cédula de identidad del Asegurado fallecido.
2. Acta de defunción del Asegurado fallecido, expedida por las autoridades competentes conforme a la Ley.
3. Certificado del médico forense donde se indique causa del fallecimiento.
4. Informe de las autoridades competentes que tuvieron conocimiento del hecho, si fuere el caso.
5. Informe del médico que atendió al Asegurado, indicando el origen y la evolución de la enfermedad que causó el fallecimiento, de ser el caso.
6. Declaración de herederos legales del Asegurado en caso de no existir Beneficiarios designados en la Póliza.
7. Fotocopia de la partida de nacimiento y cédula de identidad de los Beneficiarios y/o herederos legales.
8. Fotocopia  del Acta de matrimonio o constancia de unión estable de hecho.
9. Autorización del Juez de Protección del Niño, Niña y del Adolescente o de Primera Instancia en lo Civil, nombrando a la persona que deberá retirar la prestación correspondiente, cuando el Beneficiario sea niño, niña o adolescente.

Cuando el Asegurado fallezca fuera de la República Bolivariana de Venezuela, todos los documentos probatorios deberán ser traducidos al idioma español y estar sellados por el Consulado o Embajada del país donde ocurrió el fallecimiento.

Para el pago por Desmembramiento:
El Asegurado deberá consignar los informes médicos sobre el accidente sufrido que provocó la pérdida y en caso de que el Asegurado quedare Incapacitado Total y Permanentemente deberá certificar la Incapacidad presentando los informes de los médicos que lo hayan tratado desde el principio de la enfermedad o accidente que originó la Incapacidad.

Septiembre, 27 de 2013